Disfunção cognitiva e depressão

Até que ponto as manifestações cognitivas da depressão estariam restritas à fase aguda da doença? Qual é o impacto dos déficits cognitivos ao longo da evolução da doença depressiva? A cognição pode ser definida como alvo terapêutico em quadros depressivos?

Os quadros depressivos apresentam três grandes grupos de sintomas: emocionais, somáticos e cognitivos.1 Os sintomas emocionais são relativamente evidentes: tristeza, ansiedade, angústia, irritabilidade, falta de prazer ou anedonia, ideação suicida, falta de esperança, culpa excessiva. Os sintomas somáticos também são facilmente perceptíveis: fadiga, alterações do apetite e do sono, cefaleia, problemas gástricos, dores no peito etc. Já as alterações cognitivas são, muitas vezes, menos percebidas, ou menos abordadas, nos quadros depressi vos e abrangem alterações da atenção, dos diferentes tipos de memória, das funções executivas e da velocidade psicomotora.Os próprios critérios diagnósticos mencionam esses três grandes grupos de sintomas, inclusive as alterações cognitivas, nos quadros depressivos.1

Na prática clínica, os pacientes deprimidos frequentemente relatam dificuldades de atenção, de memória e lentificação do pensamento. A literatura mostra sistematicamente que os indivíduos deprimidos, em comparação a pessoas sem alteraçõesdo humor, apresentam alterações muito significativas em diferentes domínios da cognição. Um estudo publicado em 2013 utilizou o Inventário de Queixas Cognitivas da Colúmbia Britânica e observou grandes diferenças entre os pacientes deprimidos e os controles saudáveis em relação a várias alterações cognitivas, como problemas de memória e de concentração, dificuldade de expressar as ideias claramente, dificuldade de encontrar as palavras para se referir a situações do cotidiano (o chamado fenômeno de “ponta da língua”), pensamento mais lento e dificuldade de solucionar problemas.3
(Figura 1)

Figura 1

Percentual de indivíduos que classificaram os problemas indicados como “bastante” ou “muito” na avaliação do Inventário de Queixas Cognitivas da Universidade de British Columbia

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Adaptado da ref. 3.

Ao longo da história da psiquiatria, as alterações cognitivas nos quadros depressivos acabaram despertando menos atenção dos
clínicos e pesquisadores, possivelmente porque outros transtornos, como a esquizofrenia, por exemplo, incluem alterações cognitivas mais evidentes. Entretanto, em comparação com os controles normais, observam-se nos quadros depressivos alterações da memória operacional e da velocidade de processamento, por exemplo.4 

Nos pacientes deprimidos, as alterações cognitivas mais comumente observadas são tradicionalmente classificadas em quatro domínios: nas funções executivas (capacidade de resolver problemas, intencionalidade, tomada de decisões etc. Na atenção executiva (estabelecimento de foco da atenção, sustentação da atenção, alternância entre objetos da atenção e divisão da atenção entre vários focos simultaneamente), na memória episódica (capacidade de lembrar-se de fatos e eventos ocorridos no dia a dia) e na velocidade de processamento das informações (mental e psicomotora).2

Mais recentemente, surgiram na literatura relatos de alterações em outras funções cognitivas que vêm sendo agrupadas sob a denominação de “funções cognitivas quentes”, enquanto as alterações já mencionadas estariam no grupo das “funções cognitivas frias”.5,2

Essas últimas seriam mais abstratas, relacionadas à lógica, mais dissociadas de questões emocionais e afetivas, enquanto as funções cognitivas quentes teriam relação com aspectos motivacionais, com o “processamento emocional”, como as ruminações, a inflexibilidade na interpretação das adversidades (reações catastróficas), o predomínio das lembranças negativas, em detrimento daquelas mais prazerosas ou positivas, e o viés de atenção, que passa a ser deslocada para elementos que justificam o quadro depressivo, relacionados ao fracasso, à incapacidade de realizar as atividades cotidianas.

As alterações das funções executivas refletem-se geralmente em queixas de procrastinação, dificuldades para realizar várias tarefas simultaneamente, indecisão e falta de confiança. De maneira similar, as alterações da atenção são manifestadas pelo paciente na forma de queixas como perda da linha de raciocínio e esquecimento em situações do dia a dia. A correlação entre essas queixas e os domínios alterados pode ser importante para o estabelecimento
de alvos terapêuticos.6-8

Durante muitos anos, as alterações cognitivas nos transtornos de humor eram consideradas epifenômenos, ou seja, manifestações secundárias ao quadro depressivo. Assim, com a remissão do episódio depressivo, esperava-se que as alterações cognitivas melhorariam naturalmente. Essa noção, contudo, vem sendo questionada na literatura. Em estudo prospectivo publicado há cerca de cinco anos, os problemas cognitivos dominaram o curso da depressão e estavam presentes em até 94% do tempo. Mesmo nos pacientes considerados em remissão, os sintomas cognitivos estavam presentes, em média, durante 44% do tempo.9 Uma metanálise de 2014 indica que as alterações em domínios cognitivos como atenção, memória e funções executivas persistem após a “remissão” do episódio depressivo.10 (Figura 2)

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Figura 2

Persistência dos sintomas cognitivos após a “remissão” da depressão

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Adaptado da ref. 10.

Portanto, há evidências de que, mesmo após a fase aguda da depressão, os pacientes mantêm as alterações cognitivas.

Assim, a noção antes prevalente de retorno ao estado prévio de funcionamento cognitivo após a remissão do quadro depressivo já não se sustenta. Embora na fase aguda haja piora das funções cognitivas, elas não retornam ao nível prévio de funcionamento durante a remissão.2

Aparentemente, tais alterações cognitivas pioram com a evolução da depressão. Quatro estudos com pacientes deprimidos de diferentes
faixas etárias (com médias de 32, 37, 50 e 72 anos) sugerem a piora do comprometimento cognitivo nos indivíduos com mais idade.11-14 Entretanto, esse comprometimento crescente não parece decorrer somente da progressão da doença depressiva. Há evidências de que as alterações cognitivas dos domínios mencionados já estão substancialmente presentes desde o primeiro episódio.15

Assim, a noção antes prevalente de retorno ao estado prévio de funcionamento cognitivo após a remissão do quadro depressivo já não se sustenta. Embora na fase aguda haja piora das funções cognitivas, elas não retornam ao nível prévio de funcionamento durante a remissão.2 Por outro lado, o pleno restabelecimento funcional do paciente com transtorno depressivo depende da remissão das alterações cognitivas.1,6,16,17 Já está bem caracterizada a relação direta entre a cognição e o funcionamento global. Diversas variáveis do curso da doença depressiva, como o número de episódios, o número de hospitalizações, a idade de início e o tempo de duração da doença, particularmente das fases agudas, relacionam-se à gravidade das alterações cognitivas, que por sua vez se associam à falta de adesão ao tratamento e a vários aspectos funcionais nas atividades cotidianas, como menor eficiência na reintegração ocupacional e problemas no funcionamento social. Assim, mecanismos neurocognitivos têm impacto em atividades cotidianas e potencializam as características clínicas da doença depressiva, numa inter-relação complexa que constitui grande
desafio para o clínico.18,19

O prejuízo cognitivo é um dos principais fatores que dificultam o restabelecimento laboral dos indivíduos deprimidos. Mesmo fora da vigência do episódio depressivo, os pacientes apresentam taxas mais altas de absenteísmo e redução da produtividade, com elevados custos à sociedade.20

Na prática clínica, é preciso estar atento a essas alterações, identificá-las objetivamente e manejá-las de modo adequado, com acompanhamento longitudinal de sua evolução.

Por todo o exposto, é essencial que o psiquiatra ou o neurologista aborde frontalmente as alterações cognitivas dos pacientes deprimidos. Na prática clínica, é preciso estar atento a essas alterações, identificá-las objetivamente e manejá-las de modo adequado, com acompanhamento longitudinal de sua evolução.

Boa parte dos instrumentos de avaliação dos quadros depressivos aborda de maneira apenas tangencial as alterações cognitivas. A maioria das questões incluídas nessas escalas prioriza as manifestações físicas e emocionais da depressão. Assim, é importante lançar mão de alguns instrumentos que avaliam de maneira mais detalhada e sistemática o comprometimento cognitivo, inclusive alguns já validados para nosso meio, como a Escala Barkley de Déficits em Funções Executivas (BDEFS, na sigla em inglês), a Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11, na sigla em inglês), a Escala de Comportamento Impulsivo de Urgência, Premeditação, Perseverança e Busca de Sensação (UPPS, na sigla em inglês) e o Estadiamento de Avaliação Funcional na Doença de Alzheimer (FAST, na sigla em inglês), sempre com acompanhamento longitudinal para verificação da resposta.

As alterações cognitivas associadas aos quadros depressivos podem ser abordadas por meio de intervenções não farmacológicas, como o treino cognitivo21 e a remediação cognitiva,22 e também farmacológicas. Resumindo, os déficits cognitivos são comuns na depressão e não se restringem à fase aguda da doença, com grande impacto funcional, e provavelmente constituem um dos principais obstáculos à plena recuperação dos pacientes.

 

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Referências

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