O desafio do diagnóstico de ansiedade e depressão conjuntas

A prevalência da depressão ao longo da vida gira em torno de 10% a 16%, mas o diagnóstico é feito em apenas 5% dos casos e o tratamento em 3% dos casos. Essa condição associa-se com elevadas taxas de mortalidade por suicídio (18%) e não só aumenta os índices de mortalidade como também os de morbidade em transtornos médicos comórbidos. A depressão, dentre todas as doenças crônicas, é a condição que mais leva à redução da qualidade de vida.1-5 

A presença da comorbidade de ansiedade é um dos fatores que mais se associam com resistência ao tratamento antidepressivo (aumento do risco de cerca de quatro vezes). Outros fatores incluem ausência de resposta ao primeiro antidepressivo, risco atual de suicídio e melancolia.

A depressão e a ansiedade coexistentes, simultâneas, podem ser vistas como ansiedade-depressão mistas ou como síndromes comórbidas, ou seja, transtornos separados que ocorrem concomitantemente. Há controvérsias sobre a extensão na qual os dois transtornos se interligam etiológica e fenotipicamente.

Existe também a sobreposição dos sintomas de depressão e transtorno de ansiedade generalizada. Fadiga, disforia, irritabilidade, transtorno do sono, transtorno do apetite e sensibilidade (criticismo) são sintomas comuns às duas entidades. Já ansiedade antecipatória, tensão nervosa, tensão muscular, inquietação, dores por tensão e excitação psicológica são sintomas do transtorno de ansiedade generalizada. Apatia, retardo, perda de interesse, depressão matutina, concentração ruim, redução da autoconfiança e desespero são sintomas de depressão.

Em comparação aos casos não comórbidos, os pacientes deprimidos com ansiedade comórbida têm idade mais precoce de início, sintomas depressivos mais graves, aumento do risco de suicídio, aumento da incidência de abuso de álcool e drogas, curso mais crônico, mais estresse social, pior resposta à medicação e maior utilização dos sistemas de saúde.9,10 

Um estudo avaliou as razões de probabilidade (odds ratio) de ideação suicida durante duas semanas em pacientes com transtorno do pânico e/ou transtorno depressivo maior. Observou-se odds ratio de 3,3 nos pacientes com apenas transtorno do pânico, de 5,3 nos que tinham apenas transtorno depressivo maior e de 15,4 nos pacientes com ambas as condições.11 A qualidade de vida também está mais comprometida nos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada + transtorno depressivo maior em comparação àqueles que têm apenas uma dessas condições. 

Observa-se que os pacientes com transtorno comórbido apresentam maior percepção de saúde mental ruim, maior percentual de comprometimento do trabalho (de pelo menos seis dias por mês) e maior comprometimento do papel social.12 

A depressão associada à ansiedade relaciona-se a tempo maior até a primeira remissão clínica e a curso mais crônico da doença.13(Quadro 1)

Quadro 1

Prolongamento do tempo com sintomas em pacientes com TDM e ansiedade associados

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Adaptado de: Penninx et al. J Affect Disord. 2011;133:76-85.

Quanto ao tratamento, é necessário utilizar agentes de eficácia comprovada na terapêutica da ansiedade e da depressão. Destaque-se o fato de que os pacientes podem apresentar efeitos colaterais de maneira diferente e é necessário ter mais atenção com a dose e os ajustes de titulação; essa talvez seja a parte mais importante da terapêutica.

Algumas intervenções adicionais, como terapia comportamental cognitiva, podem ser necessárias também. Entre os tratamentos, os inibidores da monoamina oxidase (IMAO) tricíclicos e tetracíclicos são eficazes, mas podem estar relacionados a efeitos adversos. 

Depois vieram os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, que apresentam igual eficácia, embora maior segurança, e os inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina. Atualmente há os inibidores triplos da recaptação. A escolha dos tratamentos da depressão se baseia no circuito neural do humor. Não existe um único centro de depressão no cérebro, e sim uma rede de centros que se comunicam entre si química e eletricamente. Existem também vários neurotransmissores envolvidos nesse processo. 

O córtex frontal e o hipocampo envolvem aspectos cognitivos, como o comprometimento da memória, sensações de inutilidade, desespero, culpa, condenação e suicídio. Já o hipotálamo é responsável por sintomas neurovegetativos (muito ou pouco sono, apetite e energia, perda de interesse por sexo e outras atividades prazerosas). O terceiro local abrange o nucleus accumbens e a amígdala, responsáveis pela mediação de respostas aversivas e de recompensa aos estímulos emocionais (anedonia, ansiedade e redução da motivação).14 

As intervenções neuromoduladoras representam uma grande evolução no entendimento do cérebro na depressão. O estímulo magnético transcraniano repetitivo e a terapia convulsional magnética atingem os aspectos da depressão no córtex frontal. Já o estímulo do nervo vago atinge projeções para o sistema límbico, enquanto o estímulo profundo do cérebro alcança certas áreas cerebrais para ter efeito em pacientes com depressão resistente ao tratamento. 

A anedonia, ou a incapacidade de sentir prazer em situações anteriormente prazerosas, é um problema importante para a maioria dos pacientes com depressão. O estímulo cerebral profundo consiste na implantação de eletrodos no cérebro, e esse procedimento já tem sido utilizado na doença de Parkinson. Com os eletrodos é possível neuromodular ou mudar a função de certas áreas do cérebro. 

A anedonia é mediada pelo sistema de recompensa, que diz o que é bom e, se o estímulo for bom o suficiente, ativa o sistema dopaminérgico no córtex pré-frontal. Com base na hipótese de que esse sistema está disfuncional na depressão, utiliza-se o estímulo cerebral. Um estudo avaliou pacientes com dez a 20 anos de depressão que falharam em cerca de seis tratamentos, nos quais se utilizou estímulo cerebral profundo. 

Foram usadas as escalas de depressão Montgomery Asberg e de ansiedade de Hamilton na avaliação. Observou-se que esse estímulo teve grande efeito antiansiedade e que as duas condições, ansiedade e depressão, apresentam sobreposição de fatores neurobiológicos.15

Em termos de tratamento farmacológico, um estudo feito na Alemanha analisou a eficácia do escitalopram em pacientes deprimidos com altos níveis de sintomas de ansiedade. Com uma semana de tratamento, o escitalopram proporcionou melhora significativa dos sintomas de ansiedade em comparação com placebo e citalopram. Essa diferença se manteve significativa no final do estudo, após oito semanas de tratamento.10(Quadro 2)

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Quadro 2

Eficácia antidepressiva do escitalopram em pacientes deprimidos com altos níveis iniciais de sintomas de ansiedade 

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Adaptado de: Bandelow. Depress Anxiety. 2007;24:53-61.

Em comparação à paroxetina 40 mg/dia, o escitalopram 20 mg/dia também proporcionou melhora significativa dos sintomas de ansiedade em pacientes com depressão.16(Quadro 3)

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Quadro 3

Sintomas de ansiedade na depressão: escitalopram versus paroxetina 

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Adaptado de: Boulenger et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1331-41.

Esse mesmo estudo mostrou que o tratamento com escitalopram associou-se a maior remissão clínica, especialmente em pacientes gravemente deprimidos no período inicial (MADRS ≤5).16(Quadro 4)

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Quadro 4

Sintomas de ansiedade na depressão: escitalopram versus paroxetina

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Adaptado de: Boulenger et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1331-41.

A comorbidade depressão-ansiedade tem importância clínica. Durante o processo de diagnóstico, caso o paciente tenha ansiedade, deve-se procurar por depressão. Da mesma forma, caso tenha depressão, deve-se procurar por ansiedade. 

Além disso, deve-se ficar atento ao risco de ideação suicida ou de tentativa de suicídio. Quando os pacientes não respondem à terapia, deve-se rever a presença de comorbidades. O tratamento de longo prazo é a regra, e não a exceção, e a terapia ideal deve equilibrar eficácia e tolerabilidade. 

Em conclusão, os pacientes com ansiedade comórbida apresentam complexidades em vários níveis: diagnóstico (desafio para definir a condição primária), prognóstico (maior risco de suicídio, cronicidade) e resposta terapêutica (geralmente mais difícil de tratar). 

A terapia precoce pode melhorar o desfecho e o prognóstico. Deve-se escolher tratamentos baseados na eficácia e na tolerabilidade, usando-se as diretrizes clínicas e o perfil individual do paciente. O escitalopram provou eficácia no transtorno depressivo maior e em vários transtornos de ansiedade. Ainda existem necessidades médicas não alcançadas, o que pode estimular a indústria no esforço de resolver tais questões.

Entre essas necessidades, citam-se a redução do perfil de efeitos colaterais (disfunção sexual e eventos gastrointestinais), a eficácia no caso de pacientes refratários, a remissão do tratamento (recuperação, recidiva e recorrência), o ganho de peso associado a muitas substâncias, o início mais rápido da ação antidepressiva, o retorno dos padrões de sono normais e a redução dos comprometimentos cognitivos.17

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Referências
  1. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.
  2. Sartorius N, Ustun TB. Psychopathology.  1995;28 Suppl 1:21-5.
  3. Murray CJ, Lopez AD. Lancet. 1997;349:1436-42.
  4. Joukamaa M et al. Br J Psychiatry. 2001;179:498-502.
  5. Moussavi S et al. Lancet. 2007;370:851-8.
  6. Schlaepfer TE et al. J Psychopharmacol. 2012;26:587-602.
  7. Hranov et al. Int J Psychiatr Clin Practice. 2007;11:171-89.
  8. Ballenger JC et al. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 11:53-8.
  9. Pollack et al. J Clin Psychiatry. 2005;66(Suppl 8):22-9.
  10. Bandelow. Depress Anxiety. 2007;24:53-61.
  11. Goodwin et al. Depress Anxiety. 2001;14:244-6.
  12. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;156:1915-23.
  13. Penninx et al. J Affect Disord. 2011;133:76-85.
  14. Berton O, Nestler EJ. Nat Rev Neurosci. 2006;7:137-51
  15. Bewernick BH et al. Biol Psychiatry. 2010;67:110-6.
  16. Boulenger et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1331-41.
  17. Schefter. NeuroRx. 2005;2:590-611. 
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