O amplo uso bem-sucedido da estimulação cerebral profunda (ECP) para tratar condições neurológicas, tal como a doença de Parkinson, também alimentou o entusiasmo para estender ao tratamento de distúrbios psiquiátricos. A esquizofrenia resistente ao tratamento é um candidato óbvio, porém há questionamentos significativos. Qual seria um alvo anatômico apropriado? É possível obter o consentimento informado? Os pacientes cooperarão com o acompanhamento de longo prazo? Essas questões foram debatidas e os resultados do primeiro ensaio clínico de ECP em esquizofrenia foram apresentados em uma sessão do Congresso do Colégio Europeu de Neuropsicofarmacologia - ECNP Virtual 2020.
A ECP está cada vez mais sendo utilizada em transtornos psiquiátricos, incluindo transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno depressivo maior. A esquizofrenia continua sendo um transtorno devastador e aproximadamente 30% dos pacientes são resistentes aos medicamentos antipsicóticos.1 Novas intervenções terapêuticas são necessárias.
A ECP está cada vez mais sendo utilizada em transtornos psiquiátricos
Como funciona a ECP?
Eletrodos cerebrais são implantados por meio de cirurgia estereotáxica e conectados a um gerador de pulso sob a pele. O dispositivo de ECP é programado para fornecer estimulação elétrica de alta frequência, produzindo inibição funcional em uma região esférica ao redor do eletrodo. Efeitos excitatórios locais e distais também podem desempenhar um papel.
Considerações éticas
Judith Gault (Universidade do Colorado, EUA) discutiu as considerações éticas,2 incluindo capacidade para consentimento informado, beneficência (taxa de mortalidade de 0,6%, porém taxa de resposta desconhecida) e justiça. Damiaan Denys (Universidade de Amsterdã, Holanda) sugeriu que os principais problemas éticos são a desumanização (você ainda é humano com dispositivos cerebrais implantados?), despersonalização (a ECP muda uma pessoa?) e desvoluntarização (você possui livre arbítrio?).
Como decidir
O professor Denys discutiu as condições a serem cumpridas ao considerar o tratamento com ECP, incluindo disfunção anatômica identificável, condição severa e refratária, e potencial de melhora. Ele concluiu que casos resistentes ao tratamento de esquizofrenia justificariam o uso de ECP, porém as questões pendentes incluem a ausência de uma única anormalidade cerebral subjacente e a necessidade de pacientes altamente motivados.
Quais são os possíveis alvos?
Foque nos efeitos inibitórios locais da ECP, visando regiões com excesso de dopamina
Peter McKenna (FIDMAG, Barcelona, Espanha) discutiu a escolha de regiões adequadas para os eletrodos, por meio de uma abordagem:
- teórica (evidência de anormalidade localizada); ou
- pragmática (uso de ECP em outras condições psiquiátricas).
Ele sugeriu focar nos efeitos inibitórios locais, visando regiões com excesso de dopamina, como os gânglios basais e a área tegmental ventral, ou falha na desativação no córtex pré-frontal medial.3
Evidências de ensaios clínicos
Existem poucos estudos clínicos relevantes até o momento. O estudo de Toronto (NCT01725334) foi interrompido devido a problemas de recrutamento e o estudo de Baltimore (NCT02361554) está em andamento. Wang et al. publicaram um estudo de 2 pacientes recebendo ECP4 direcionado à habênula. Ambos experimentaram melhora inicial dos sintomas, mas que se mantiveram em apenas 1 paciente no acompanhamento de 12 meses, enquanto pioraram no outro.
Iluminada Corripio (Hospital St Pau, Barcelona, Espanha) apresentou os resultados de seu ensaio de 8 pacientes com sintomas positivos resistentes a medicamentos.5 A ECP foi aplicada no núcleo accumbens (n = 4) ou no córtex cingulado anterior subgenual (n = 4). Sete pacientes concluíram a fase de estabilização aberta, com 1 paciente implantado incapaz de receber ECP devido a complicações cirúrgicas. Quatro dos 7 pacientes restantes preencheram os critérios de melhora sintomática e 3 entraram na fase de duplo-cego transversal, mostrando piora dos sintomas quando a ECP foi interrompida. Dois pacientes desenvolveram efeitos adversos psiquiátricos persistentes (sintomas negativos/apatia e instabilidade de humor).
O futuro
A ECP pode ser uma terapia promissora para pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento
Os palestrantes concordaram que a ECP pode ser uma terapia promissora para pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento. Ensaios maiores são necessários, além de trabalho adicional para melhorar o direcionamento da ECP e seleção de fenótipos.
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