Psicose na demência ou demência na psicose? Uma abordagem clínica para um quebra-cabeça comum

Problemas sobrepostos de psicose tardia, depressão e declínio cognitivo (incluindo demência) tornam a psiquiatria geriátrica uma área exigente e recompensadora de se trabalhar, disse Vimal Aga (Portland, Oregon, EUA) no Encontro Anual de 2021 da APA (Associação Americana de Psiquiatria). Com uma população idosa em rápido crescimento, ela também apresenta uma necessidade crescente de especialização.

Um grande estudo nacional dos EUA em pacientes do Medicare acaba de mostrar que 27,9% dos indivíduos de 66 anos com diagnóstico de esquizofrenia também possuem um diagnóstico de demência.1 Isso se compara a uma taxa de 1,3% de demência entre pessoas da mesma idade sem doença mental grave. Aos 80 anos de idade, a prevalência de demência é de 70,2% em pessoas com esquizofrenia e 11,3% em outras pessoas.

Aos 66 anos de idade, a prevalência de demência entre pessoas com esquizofrenia é a mesma que a de 88 anos sem doença mental grave.

Altas taxas de demência entre pacientes mais velhos com esquizofrenia terão impacto no tratamento e no uso de serviços1

 

Distúrbios cognitivos podem imitar psicose

Embora alguns casos sejam de origem vascular ou devidos a doença de Alzheimer, muitos pacientes idosos com esquizofrenia apresentam demências indiferenciadas, disse o Dr. Aga.

A conexão também é evidente no sentido contrário. Os distúrbios neurocognitivos são comumente associados à psicose de início tardio e os critérios da Associação Internacional de Psicogeriatria para seu diagnóstico em tais distúrbios foram atualizados recentemente.2 Um terço ou mais dos pacientes com doença de Alzheimer apresentam sintomas psicóticos a qualquer momento.3

Mesmo em sua fase prodrômica, os distúrbios neurocognitivos podem imitar um distúrbio psiquiátrico primário, tornando o diagnóstico diferencial um grande desafio, observou o Dr. Aga.

Existe uma interface complexa entre envelhecimento, psicose e declínio cognitivo

 

Insights da experiência

O Dr. Aga também fez uma série de outras observações clínicas sobre o diagnóstico e tratamento de transtornos mentais geriátricos:

  • A esquizofrenia de início tardio parece estar menos relacionada ao histórico familiar, sugerindo carga genética mais baixa
  • Pode ser difícil diferenciar a depressão agitada com características psicóticas da esquizofrenia de início tardio. Ambas podem apresentar comprometimento cognitivo, características psicóticas e depressão. É importante distinguir se a depressão ou a psicose veio primeiro. A presença de sintomas de primeira ordem, como delírios de controle, sugere esquizofrenia.
  • Biomarcadores podem ser úteis no diagnóstico diferencial de depressão, psicose e demência. Embora a obtenção de marcadores de LCR (líquido cefalorraquidiano) seja invasiva e os marcadores séricos ainda não estejam prontos para uso de rotina, a ressonância magnética é acessível e informativa. Ela deve envolver sequências específicas e incluir análise volumétrica.
  • No tratamento da depressão com psicose, é adequado começar com antidepressivos, sendo a ECT (eletroconvulsoterapia) uma possibilidade, mesmo na presença de sintomas cognitivos, quando há alto risco de suicídio. A combinação de antidepressivos com um antipsicótico pode ser útil, sendo o último usado com cautela em pacientes frágeis e titulado a partir de uma dose baixa. A atrofia cerebral pode tornar a estimulação magnética transcraniana menos eficaz no tratamento da depressão em adultos mais velhos.
  • Com a agitação na demência DA, a primeira questão é se ela é de origem psicótica. Nesse caso, um antipsicótico é a primeira opção. Caso contrário, a agitação pode responder bem a um ISRS (inibidor seletivo de recaptação de serotonina).4,5
  • A demência por corpos de Lewy responde bem aos estimuladores cognitivos.

 

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referências

1. Stroup TS et al. Age-Specific Prevalence and Incidence of Dementia Diagnoses Among Older US Adults With Schizophrenia. JAMA Psychiatry 2021 Mar 10;e210042. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0042

2. Cummings J et al. Criteria for Psychosis in Major and Mild Neurocognitive Disorders: International Psychogeriatric Association (IPA) Consensus Clinical and Research Definition. Am J Geriatr Psychiatry 2020;28: 1256-1269

3. Sweet RA et al. Psychotic symptoms in Alzheimer disease: evidence for a distinct phenotype. Molecular Psychiatry 2003; 8: 383–92

4. Aga VM. When and How to Treat Agitation in Alzheimer's Disease Dementia With Citalopram and Escitalopram. Am J Geriatr Psychiatry 2019;27:1099-107

5. Ehrhardt S et al. Escitalopram for agitation in Alzheimer's disease (S-CitAD): Methods and design of an investigator-initiated, randomized, controlled, multicenter clinical trial. Alzheimers Dement 2019;15:1427-36

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