Atualização do DSM-5 melhora a validade e a confiabilidade do diagnóstico e sua utilidade clínica

Médicos clínicos e pesquisadores foram convidados a enviar pela internet suas propostas de revisão do DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), para que, com a inclusão oportuna de alterações, o manual possa acompanhar os avanços científicos no campo dos transtornos mentais. Desta forma, garante-se a evolução do DSM-5 e sua manutenção como um importante recurso de diagnóstico e classificação dos transtornos mentais. O workshop "Futuro do DSM: novidades trazidas pelo Comitê Diretor do DSM", realizado no âmbito do APA 2018, apresentou e discutiu, junto a um público numeroso e interessado, os possíveis tipos de revisão, bem como os procedimentos exigidos para a entrega de propostas de alteração e os critérios para revisão e análise de propostas.

O DSM é usado por clínicos e pesquisadores para diagnosticar e classificar os transtornos mentais. Sua primeira edição foi publicada pela Associação Psiquiátrica Americana em 1952, enquanto a última, o DSM-5, foi publicada em 2013, após um processo de revisão que durou 14 anos e envolveu a Força-Tarefa do DSM-5 e 13 Grupos de Trabalho.

Com o novo processo de revisão contínua, o DSM-5 refletirá os avanços do conhecimento

A revisão de todo o manual a intervalos variáveis tem a vantagem de promover estabilidade e uniformidade, tanto na prática clínica, quanto na pesquisa.  Afirmou Paul Appelbaum, Professor de Psiquiatria da Columbia University, NY, ex-presidente da Associação Psiquiátrica Americana e atual presidente do Comitê Diretor do DSM-5.

Entretanto, essas revisões não conseguem acompanhar os avanços no conhecimento que ocorrem em ritmos variáveis para cada distúrbio. Foi criado, portanto, um processo de revisão que permitirá aos especialistas do campo propor alterações e incluí-las no DSM aos poucos, à medida que forem surgindo.

As propostas de alteração serão de 5 tipos

Acredita-se que o objetivo das revisões será: mudar um conjunto de critérios diagnósticos existentes, acrescentar um novo critério diagnóstico ou especificador, eliminar uma categoria diagnóstica existente, ou corrigir e esclarecer um conteúdo atual.

As revisões propostas visam modificar um conjunto de critérios diagnósticos existentes, acrescentar um novo critério diagnóstico ou especificador, eliminar uma categoria diagnóstica existente, ou corrigir e esclarecer um conteúdo atual.

O Professor Appelbaum explicou que os 5 tipos de revisão esperados poderão ser classificados da seguinte maneira:

  • Tipo 1: Alteração de um conjunto de critérios diagnósticos existentes
  • Tipo 1a Para analisar a validade de um conjunto de critérios diagnósticos existentes
  • Tipo 1b para analisar a confiabilidade de um conjunto de critérios diagnósticos, sem reduzir sua validade
  • Tipo 1c para analisar a utilidade clínica de um conjunto de critérios diagnósticos, sem reduzir sua validade ou confiabilidade
  • Tipo 1d para analisar as consequências negativas de um conjunto de critérios diagnósticos, sem reduzir sua validade
  • Tipo 2: Acréscimo de uma nova categoria diagnóstica ou especificador/subtipo
  • Tipo 3: Eliminação de uma categoria diagnóstica existente ou especificador/subtipo
  • Tipo 4: Correções e esclarecimentos para aprimorar o entendimento e a aplicação de um critério diagnóstico, especificador ou texto ambíguos
  • Tipo 5: Alterações ao texto, tornando a redação mais clara

Evidências que sirvam de base para as alterações propostas

Os Vice-diretores do Comitê Diretor do DSM-5, Kenneth Kendler, Professor de Psiquiatria em Stanford, e Ellen Leibenluft, Pesquisadora Sênior do Instituto Nacional de Saúde Mental, Programa de Pesquisa Intramuros, explicaram que as evidências necessárias para embasar as propostas de alteração dependerão do tipo de alteração.

Evidências mais robustas são requeridas para os tipos 1, 2 e 3, enquanto as revisões de tipo 4 e 5 não exigem evidências tão fortes.

Para alterações de Tipo 1, são exigidas evidências robustas provando que estas:

  • melhorariam substancialmente a validade de um conjunto de critérios diagnósticos existentes, a confiabilidade de um conjunto de critérios diagnósticos sem reduzir sua validade, ou a utilidade clínica de um conjunto de critérios diagnósticos sem reduzir sua validade ou confiabilidade.
  • reduziriam as consequências negativas associadas a um conjunto de critérios diagnósticos, sem reduzir sua validade

Evidências robustas são exigidas também para:

  • Alterações de Tipo 2, para garantir que a nova categoria diagnóstica ou especificador atenderá aos critérios de um transtorno mental, é válida e confiável, tem valor clínico e não coincide com outros diagnósticos e especificadores/subtipos existentes.
  • Alterações de Tipo 3, que visam eliminar uma categoria diagnóstica existente ou especificador/subtipo, de modo a provar que estes possuem validade fraca e que têm pouca utilidade clínica

Segundo a Dra. Leibenluft, as evidências necessárias para as revisões de Tipo 4 e 5 poderão ser menos robustas do que aquelas requeridas para os Tipos 1 a 3. Ela lembrou que estas revisões devem estar fundamentadas em evidências que expliquem de modo racional as vantagens e desvantagens da alteração proposta.

Como enviar uma proposta de alteração

Qualquer pessoa pode propor uma alteração ao DSM-5 através do site https://www.psiquiatria.org/psychiatrists/practice/dsm/submit-proposals.

As dez classes de validadores podem, por sua vez, ser classificadas como antecedentes, concorrentes ou preditivas.

O Professor Kendler explicou que as evidências para as revisões de Tipo 1a e 1b devem ser ricas em detalhes e apresentadas em formato de tabela, com uma visão geral da evidência, incluindo os pacientes pesquisados, os métodos utilizados, os principais resultados, o ano do estudo e uma avaliação da qualidade dos validadores, numa escala de 1 a 5.

Ele descreveu as seguintes classes de dados validadores:

  • Validadores Antecedentes: histórico sociocultural/ demográfico/ ambiental e psiquiátrico prévio
  • Validadores Concorrentes: impacto cognitivo, nos marcadores biológicos, comorbidades e funcional
  • Validadores Preditivos: estabilidade diagnóstica, evolução da doença, resposta ao tratamento

Procedimento para a análise das alterações propostas

O Comitê Diretor avaliará todas as propostas enviadas para decidir quais tem maior probabilidade de atender aos critérios de aprovação. Estas serão encaminhadas ao Comitê de Análise competente.

Há cinco Comitês de Análise, cada um com uma área de especialização psicopatológica: neurodesenvolvimento, doenças mentais graves (ex: psicose, doenças neurodegenerativas), transtornos mentais internalizantes (ex: depressão), transtornos mentais externalizantes, e distúrbios orgânicos.

A proposta será depois analisada novamente pelo Comitê Diretor, antes de ser encaminhada à diretoria da APA para aprovação.

Futuro do DSM-5

O DSM-5 é uma obra em constante evolução, portanto daqui a 20 anos ele será bem diferente daquilo que temos hoje

Durante o workshop, o Comitê Diretor foi elogiado por sua iniciativa de tornar o processo de revisão mais transparente e aberto.

Um dos participantes perguntou se o processo de análise das propostas não deveria ser aberto a todas as partes interessadas.

O Professor Appelbaum respondeu dizendo que, por ora, o Comitê Diretor acredita que esse processo deve restringir-se, em primeira instância, aos Comitês de Análise, de modo a evitar ruído excessivo e garantir maior clareza e exatidão.

Entretanto, o Professor enfatizou que o DSM-5 é uma obra em constante evolução e seu processo de revisão provavelmente será bem diferente daqui a 20 anos.

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