O estudo VAST-D: Otimizando o tratamento da depressão

Menos de um terço dos pacientes que sofrem de TDM (Transtorno Depressivo Maior) consegue atingir a remissão com o primeiro tratamento antidepressivo. O estudo VAST-D (Estratégias de Potencialização e Substituição visando Melhorar os Desfechos da Depressão) incluiu 1522 veteranos do exército dos EUA diagnosticados com TDM que não haviam respondido a pelo menos um ciclo de antidepressivo (atendendo a padrões mínimos de dose e duração do tratamento). Os pacientes foram randomizados para uma entre três opções de tratamento comumente usadas nesses casos, para definir eficácia e segurança relativas. Constatou-se um pequeno efeito benéfico após 12 semanas no grupo que teve o tratamento com o antidepressivo índice potencializado com um antipsicótico atípico (um agonista parcial de D2).

Os dados iniciais foram publicados no JAMA em 2017.1 Um editorial da revista observou, entretanto, que algumas questões permaneciam em aberto, como o fato do TDM concomitante à Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) ou à ansiedade, poder ter favorecido uma das opções de tratamento do VAST-D.2 Durante o Congresso da APA 2018, os pesquisadores do estudo VAST-D apresentaram novas análises que levaram em consideração os efeitos de TEPT, da ansiedade, de características mistas e de outras comorbidades médicas no desfecho do tratamento, bem como os resultados de longo prazo do estudo VAST-D.

O VAST-D foi um estudo cooperativo que incluiu 35 centros médicos que prestam atendimento a Veteranos do Exército dos EUA. Financiado pelo Centro de Pesquisa e Desenvolvimento do Departamento de Assuntos de Veteranos, o estudo foi realizado entre Dezembro de 2012 a Agosto de 2015. 

A potencialização demonstrou um discreto aumento, com significado estatístico, na probabilidade de remissão, quando comparada à substituição

Foram estudados 1522 veteranos, 85% dos quais homens, com TDM grave não-psicótico, que não haviam atingido resposta ideal após tratamento adequado com um antidepressivo de escolha do clínico em monoterapia. Os pacientes foram randomizados para uma das três opções comumente usadas como a próxima etapa de tratamento:

  • substituição do antidepressivo índice por um antidepressivo da classe das aminocetonas (SWI – do inglês switch)
  • combinação do antidepressivo índice com um antidepressivo da classe das aminocetonas (COM – do inglês combination)
  • potencialização do antidepressivo índice com uma medicação antipsicótica atípica (AUG - do inglês augmentation)

Os resultados mostraram que a AUG resultou em um discreto aumento, com significado estatístico, na probabilidade de remissão durante as 12 semanas de tratamento, quando comparada à SWI.1

A ansiedade foi mais frequente nos grupos de SWI (24,3%) e COM (22,5%), enquanto acatisia (14,9%), sonolência (14,5%), e ganho de peso (5,7%) foram mais frequentes no grupo de AUG.1

A remissão não ocorre necessariamente no período de 12 semanas

Sidney Zisook, Professor de Psiquiatria da Universidade da Califórnia, San Diego, enfatizou que a maior parte dos tratamentos com antidepressivos dura de 8 a 12 semanas, porém a depressão é uma doença de longo prazo, então o objetivo é não somente a remissão, mas também a prevenção das recidivas.

Dentre os que não haviam atingido a remissão após 12 semanas, 60% a atingiram na fase de continuação. 

Além disso, ele destacou alguns achados importantes nas análises dos 725 pacientes que continuaram o VAST-D após 12 semanas:

  • as taxas de recidiva não dependem do tratamento e foram semelhantes (38–40% aos 6 meses);
  • remissão na fase aguda foi associada a menor risco de recidiva na fase de continuação;
  • dentre os que não haviam atingido a remissão após 12 semanas, 60% a atingiram na fase de continuação. 
  • nos três grupos de tratamento, foram observadas melhoras semelhantes nos sintomas de depressão, ansiedade, ideação suicida e qualidade de vida na semana 36.

TEPT como comorbidade não afetou os resultados do VAST-D

TEPT é uma comorbidade comum no TDM, conforme observou Somaia Mohamed, Diretora Associada do Northeast Program Evaluation Center e Professora Clínica Associada no Departamento de Psiquiatria de Yale.

No VAST-D, a AUG aumentou a probabilidade de remissão, porém 47% desses pacientes também apresentavam TEPT, portanto a dúvida, segundo a Dra. Mohamed, é se essa alta taxa de comorbidade pode ter favorecido a AUG em detrimento das outras opções de tratamento.

Para verificar essa questão, a Dra. Mohamed realizou análises detalhadas dos dados, identificando as diferenças nas características iniciais e nos desfechos dos pacientes com TDM e daqueles com TDM e TEPT, e as diferenças entre as opções de tratamento.

Os resultados, entregues para publicação, concluíram que a comorbidade com TEPT não afetou os resultados do VAST-D e por isso não deveria limitar a generalização dos achados desse estudo.  

Efeito da ansiedade, das características mistas e das comorbidades médicas no desfecho de tratamento  

Maior ansiedade foi associada a taxas mais baixas de remissão.

Lori Lynne Davis, Professora de Psiquiatria e Neurobiologia Comportamental na Universidade do Alabama, apresentou suas análises dos dados do VAST-D, onde verifica os efeitos da ansiedade, das características mistas e das comorbidades médicas no desfecho global do tratamento e/ ou na resposta às intervenções específicas. Seus dados demonstram que:

  • Eram prevalentes os casos de ansiedade como comorbidade e o maior nível de ansiedade estava associado com taxas de remissão mais baixas;
  • A presença de características iniciais mistas serviu como importante moderador do tratamento;
  • A gravidade inicial de uma comorbidade médica não mostrou associação com a taxa de remissão, exceto no subgrupo com comorbidade médica grave, no qual a remissão era mais provável no grupo de AUG.

Uso dos padrões de resposta aos antidepressivos, como forma de prever a remissão  

Paul B. Hicks, Professor de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, da Escola de Medicina Texas A&M, explicou que, desenhando um gráfico de correlação entre a pontuação obtida no Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician Rated (QIDS-C16 ou Inventário Rápido de Sintomatologia Depressiva - Avaliação do Clínico ) e a duração do tratamento para cada paciente, obtém-se de seis a nove trajetórias de resposta possíveis, o que poderá ser usado para otimizar o tratamento.

O grupo de potencialização teve as taxas mais altas de resposta e de remissão

A análise dos diferentes grupos de tratamento, feita pelo Professor Hicks mostrou que:

  • O tratamento de AUG tinha maior probabilidade de estar associado ao grupo de remissão (detalhes abaixo);
  • O tratamento COM e SWI tinha maior probabilidade de estar associado ao grupo de não-respondedores.

As taxas de remissão medidas na semana 12 eram de 22,3% (SWI), 26,9% (COM) e 28,9% (AUG). O grupo de AUG ultrapassou o grupo de SWI em taxas de remissão (risco relativo 1,3; p=0,02), porém outras comparações relativas à remissão não mostraram significância estatística. O grupo de AUG apresentou taxas de resposta mais altas (74,3%) do que os grupos de SWI (62,4%) ou COM (65,6%).

 

A alocação a um grupo de tratamento não afetou a atribuição a um grupo de trajetória.

 

A melhora precoce tinha maior probabilidade de associação com a remissão e o professor Hicks considerou se os dados poderiam ser usados para prever a remissão.  Ele explicou que a chance de remissão para pacientes na trajetória pior era inferior a 8%.

 

O professor Hicks mostrou um efeito significativo da alocação do tratamento na trajetória de resposta, e afirmou que os paciente de AUG tinham maior chance de atingir a remissão. 

A riqueza de dados do VAST-D permite análises centradas no indivíduo

John Rush, Professor Adjunto de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, da Escola de Medicina de Duke, Durham, encerrou a sessão destacando a heterogeneidade das respostas ao tratamento com antidepressivos e a importância de desenvolver ferramentas para prever o desfecho para os pacientes.  

Ele destacou, também, a riqueza dos dados fornecidos pelo VAST-D e as oportunidades por ele criadas para o desenvolvimento de análises centradas no indivíduo.

Referências
  1. Mohamed S, et al. JAMA 2017;318(2):132-45.
  2. Fava M. JAMA 2017,318(2):126-8.
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