Uma maior ênfase no ponto de vista do paciente pode melhorar os desfechos de tratamento na esquizofrenia?

A divergência entre as metas de tratamento para os pacientes e para seus médicos é fundamental, pois pode levar à redução da adesão, comprometendo os desfechos no longo-prazo. Focar nos objetivos e nas preocupações dos pacientes e, com base nisso, ajustar as opções de tratamento, aumenta a probabilidade de melhorar a adesão à medicação, a resposta ao tratamento e o atingimento dos objetivos desejados.

Deveríamos ajustar o tratamento às prioridades e metas de cada paciente, afirmou Sofia Brissos, do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, Portugal, ao invés de seguirmos com o comportamento tradicional dos médicos de focar na prevenção de recidivas e na minimização de efeitos colaterais. Ela começou a sessão no ECNP 2018, em Barcelona, colocando a seguinte questão: 'quais são as prioridades dos pacientes? ’

Estudos que analisam as prioridades de tratamento dos pacientes com esquizofrenia revelaram que as metas de tratamento focadas no controle dos sintomas e na funcionalidade eram tidas como mais importantes do que as que almejavam a redução dos efeitos colaterais da medicação.1 Os pacientes priorizavam clareza de raciocínio, redução de sintomas e de internações, participação em atividades sociais e do dia-a-dia2. Esses aspectos nem sempre são valorizados pelos profissionais de saúde, tendo um estudo demonstrado que os médicos subestimam consideravelmente a melhora na satisfação, a capacidade de trabalhar e as atividades do dia-a-dia.3

Os pacientes valorizavam a clareza de raciocínio, a redução dos sintomas e das internações e a participação em atividades sociais e do dia-a-dia

Pode haver diferenças também entre subgrupos de pacientes no que tange as metas de tratamento, afirmou o Dr. Brissos, descrevendo um estudo recente segundo o qual 50% dos pacientes com esquizofrenia em estágio inicial enfatizaram as metas funcionais, enquanto os demais enfatizaram as metas clínicas.1 Verificou-se a tendência destes últimos estarem em uso de injetáveis de ação prolongada (LAIs) (44% contra 26%, p=0,059) e de preferirem os LAIs à medicação oral (46% contra 32%, p=0,151).

Benefícios de uma abordagem personalizada de tratamento

O Professor John Kane, do Depto. de Psiquiatria da Faculdade de Medicina The Donald and Barbara Zucker, em Hofstra/Northwell, Nova Iorque, EUA, continuou o tema da importância da personalização do tratamento na esquizofrenia, introduzindo uma ferramenta de e-health para auxiliar no processo clínico de tomada de decisão.4 Esta ferramenta utiliza evidências de ensaios clínicos e metanálises, possibilitando uma escolha de tratamento mais personalizada do que aquela fornecida apenas pelas diretrizes. Com base nas recomendações de um painel de especialistas, a ferramenta de e-health permite o tratamento personalizado de um transtorno do espectro esquizofrênico de instalação recente, quando o tratamento de manutenção com antipsicóticos é requerido. Fatores como adesão, comorbidades físicas e apoio social são levados em consideração. O Professor Kane exibiu uma série de estudos de caso que ilustraram os benefícios desta abordagem. Ele também enfatizou que é necessária uma avaliação mais aprofundada e que avaliações periódicas seriam necessárias para manter a ferramenta atualizada.

Melhorando a adesão ao tratamento de longo prazo

A resposta e a tolerabilidade durante a fase aguda muito provavelmente afetarão a adesão à medicação no longo prazo.

O Professor José Manuel Olivares, do Depto. de Psiquiatria do Hospital Universitário de Vigo, na Espanha, deu continuidade ao tema, dizendo que os objetivos e desfechos gerais do tratamento precisam ser considerados durante todo o curso da doença. A primeira impressão que o paciente tem do tratamento é muito importante, e a resposta e a tolerabilidade durante a fase aguda muito provavelmente afetarão a adesão à medicação no longo prazo.

A melhora sintomática mais significativa obtida com antipsicóticos durante um episódio agudo ocorre na primeira semana de tratamento, revelou o Professor Olivares, ao descrever um estudo no qual aproximadamente 68% da melhora registrada após um ano já havia sido atingida após quatro semanas.5 A resposta ao tratamento nas primeiras duas semanas parece ser preditora da continuação da resposta, enquanto a falta de resposta inicial é preditora de falta de resposta final.6 Ele sugeriu que, por essa razão, caso não ocorra melhora considerável nas primeiras duas semanas, deve ser considerada a troca para um antipsicótico alternativo. Os efeitos colaterais associados ao tratamento com antipsicóticos também são evidentes no início do tratamento e mesmo efeitos colaterais de longo prazo podem ser previstos já no início. .7-9 O uso deste conhecimento sobre a diferença de perfil de efeitos colaterais dos antipsicóticos permitirá uma abordagem de tratamento mais personalizada.

A adesão à medicação é crucial para o sucesso do tratamento de manutenção

A adesão à medicação é crucial para o sucesso do tratamento de manutenção. O objetivo deveria ser incentivar uma “espiral ascendente de adesão à medicação”, levando ao controle dos sintomas e a uma melhor qualidade de vida, em comparação com a “espiral descendente da não adesão”10, que traz o risco de controle inadequado dos sintomas levando à recidiva e a desfechos sociais negativos. O Professor Olivares falou do papel dos LAIs no aumento da adesão, levando a efeitos benéficos em termos de taxas de reinternação e sucesso do tratamento.11 Ele sugeriu que a capacidade dos pacientes viverem de forma independente e sua reintegração à comunidade e ao local de trabalho deveriam constituir o principal objetivo do tratamento da esquizofrenia.12

“Espiral ascendente de adesão” versus “espiral descendente de não adesão”

Como parte da estratégia, ele enfatizou também a importância de tratar com eficácia os sintomas afetivos no início da esquizofrenia, pois a depressão é um dos mais importantes preditores de má qualidade de vida subjetiva.13

Percepções e conhecimento são igualmente importantes

O Professor Steven Potkin, da Universidade da Califórnia, EUA, e Diretor de Farmacogenômica e de Neurociência Clínica do Depto. de Assuntos de Veteranos de Long Beach, EUA, abordou também o papel dos LAIs para melhorar a aceitação, por parte do paciente, do tratamento de manutenção. Ele falou de um estudo recente que analisa até que ponto os pacientes recentemente diagnosticados com esquizofrenia estão dispostos a escolher um LAI ao invés de uma medicação oral.1 A maioria dos pacientes mostrou-se disposta a aceitar o tratamento injetável, sendo que 53% avaliaram essa disposição entre 51-100%. A razão mais comum para a escolha do LAI foi o fato de dispensar a lembrança de tomar a medicação diariamente (51%), enquanto os que preferiram a medicação oral explicaram que esta evitava as injeções (44%). É importante notar que as percepções dos LAIs variam enormemente entre pacientes que já usam essa formulação e aqueles que usam a medicação por via oral, os quais se preocupam com a perda do controle e da autonomia.14 Também há diferenças significativas entre clínicos e pacientes: os profissionais de saúde mental dão mais importância a fatores como perda de autonomia, estigma e o sentimento de estar sendo controlado, do que os próprios pacientes.14

Os clínicos entendem a perda de autonomia e controle, e o estigma, como temas mais relevantes do que os pacientes

O conhecimento e as percepções que os profissionais de saúde têm a respeito dos diferentes tipos e formulações de antipsicóticos também são importantes. O Professor Potkin destacou uma pesquisa mostrando que psiquiatras com conhecimento sólido sobre os LAIs estavam positivamente associados a atitudes favoráveis por parte dos pacientes (r=0,39, p<0,001).15 O estilo de comunicação também é importante ao discutir com um paciente a opção por um LAI, sendo a aceitação maior quando o medicamento é apresentado de uma perspectiva positiva, oferecendo informação adequada.16

A divergência entre as metas de tratamento para os pacientes e para seus médicos é fundamental, pois pode levar à redução da adesão, comprometendo os desfechos no longo-prazo. Focarnos objetivos e nas preocupações dos pacientes e, com base nisso, ajustar as opções de tratamento, aumenta a probabilidade de melhorar a adesão à medicação, a resposta ao tratamento e o atingimento dos objetivos desejados.

 

Deveríamos ajustar o tratamento às prioridades e metas de cada paciente, afirmou Sofia Brissos, do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, Portugal, ao invés de seguirmos com o comportamento tradicional dos médicos de focar na prevenção de recidivas e na minimização de efeitos colaterais. Ela começou a sessão no ECNP 2018, em Barcelona, colocando a seguinte questão: 'quais são as prioridades dos pacientes? ’

Estudos que analisam as prioridades de tratamento dos pacientes com esquizofrenia revelaram que as metas de tratamento focadas no controle dos sintomas e na funcionalidade eram tidas como mais importantes do que as que almejavam a redução dos efeitos colaterais da medicação.1 Os pacientes priorizavam clareza de raciocínio, redução de sintomas e de internações, participação em atividades sociais e do dia-a-dia2. Esses aspectos nem sempre são valorizados pelos profissionais de saúde, tendo um estudo demonstrado que os médicos subestimam consideravelmente a melhora na satisfação, a capacidade de trabalhar e as atividades do dia-a-dia.3

 

Os pacientes valorizavam a clareza de raciocínio, a redução dos sintomas e das internações e a participação em atividades sociais e do dia-a-dia

Pode haver diferenças também entre subgrupos de pacientes no que tange as metas de tratamento, afirmou o Dr. Brissos, descrevendo um estudo recente segundo o qual 50% dos pacientes com esquizofrenia em estágio inicial enfatizaram as metas funcionais, enquanto os demais enfatizaram as metas clínicas.1 Verificou-se a tendência destes últimos estarem em uso de injetáveis de ação prolongada (LAIs) (44% contra 26%, p=0,059) e de preferirem os LAIs à medicação oral (46% contra 32%, p=0,151).

Benefícios de uma abordagem personalizada de tratamento

O Professor John Kane, do Depto. de Psiquiatria da Faculdade de Medicina The Donald and Barbara Zucker, em Hofstra/Northwell, Nova Iorque, EUA, continuou o tema da importância da personalização do tratamento na esquizofrenia, introduzindo uma ferramenta de e-health para auxiliar no processo clínico de tomada de decisão.4 Esta ferramenta utiliza evidências de ensaios clínicos e metanálises, possibilitando uma escolha de tratamento mais personalizada do que aquela fornecida apenas pelas diretrizes. Com base nas recomendações de um painel de especialistas, a ferramenta de e-health permite o tratamento personalizado de um transtorno do espectro esquizofrênico de instalação recente, quando o tratamento de manutenção com antipsicóticos é requerido. Fatores como adesão, comorbidades físicas e apoio social são levados em consideração. O Professor Kane exibiu uma série de estudos de caso que ilustraram os benefícios desta abordagem. Ele também enfatizou que é necessária uma avaliação mais aprofundada e que avaliações periódicas seriam necessárias para manter a ferramenta atualizada.

Melhorando a adesão ao tratamento de longo prazo

A resposta e a tolerabilidade durante a fase aguda muito provavelmente afetarão a adesão à medicação no longo prazo.

O Professor José Manuel Olivares, do Depto. de Psiquiatria do Hospital Universitário de Vigo, na Espanha, deu continuidade ao tema, dizendo que os objetivos e desfechos gerais do tratamento precisam ser considerados durante todo o curso da doença. A primeira impressão que o paciente tem do tratamento é muito importante, e a resposta e a tolerabilidade durante a fase aguda muito provavelmente afetarão a adesão à medicação no longo prazo.

A melhora sintomática mais significativa obtida com antipsicóticos durante um episódio agudo ocorre na primeira semana de tratamento, revelou o Professor Olivares, ao descrever um estudo no qual aproximadamente 68% da melhora registrada após um ano já havia sido atingida após quatro semanas.5 A resposta ao tratamento nas primeiras duas semanas parece ser preditora da continuação da resposta, enquanto a falta de resposta inicial é preditora de falta de resposta final.6 Ele sugeriu que, por essa razão, caso não ocorra melhora considerável nas primeiras duas semanas, deve ser considerada a troca para um antipsicótico alternativo. Os efeitos colaterais associados ao tratamento com antipsicóticos também são evidentes no início do tratamento e mesmo efeitos colaterais de longo prazo podem ser previstos já no início. .7-9 O uso deste conhecimento sobre a diferença de perfil de efeitos colaterais dos antipsicóticos permitirá uma abordagem de tratamento mais personalizada.

A adesão à medicação é crucial para o sucesso do tratamento de manutenção

A adesão à medicação é crucial para o sucesso do tratamento de manutenção. O objetivo deveria ser incentivar uma “espiral ascendente de adesão à medicação”, levando ao controle dos sintomas e a uma melhor qualidade de vida, em comparação com a “espiral descendente da não adesão”10, que traz o risco de controle inadequado dos sintomas levando à recidiva e a desfechos sociais negativos. O Professor Olivares falou do papel dos LAIs no aumento da adesão, levando a efeitos benéficos em termos de taxas de reinternação e sucesso do tratamento.11 Ele sugeriu que a capacidade dos pacientes viverem de forma independente e sua reintegração à comunidade e ao local de trabalho deveriam constituir o principal objetivo do tratamento da esquizofrenia.12

“Espiral ascendente de adesão” versus “espiral descendente de não adesão”

Como parte da estratégia, ele enfatizou também a importância de tratar com eficácia os sintomas afetivos no início da esquizofrenia, pois a depressão é um dos mais importantes preditores de má qualidade de vida subjetiva.13

Percepções e conhecimento são igualmente importantes

O Professor Steven Potkin, da Universidade da Califórnia, EUA, e Diretor de Farmacogenômica e de Neurociência Clínica do Depto. de Assuntos de Veteranos de Long Beach, EUA, abordou também o papel dos LAIs para melhorar a aceitação, por parte do paciente, do tratamento de manutenção. Ele falou de um estudo recente que analisa até que ponto os pacientes recentemente diagnosticados com esquizofrenia estão dispostos a escolher um LAI ao invés de uma medicação oral.1 A maioria dos pacientes mostrou-se disposta a aceitar o tratamento injetável, sendo que 53% avaliaram essa disposição entre 51-100%. A razão mais comum para a escolha do LAI foi o fato de dispensar a lembrança de tomar a medicação diariamente (51%), enquanto os que preferiram a medicação oral explicaram que esta evitava as injeções (44%). É importante notar que as percepções dos LAIs variam enormemente entre pacientes que já usam essa formulação e aqueles que usam a medicação por via oral, os quais se preocupam com a perda do controle e da autonomia.14 Também há diferenças significativas entre clínicos e pacientes: os profissionais de saúde mental dão mais importância a fatores como perda de autonomia, estigma e o sentimento de estar sendo controlado, do que os próprios pacientes.14

Os clínicos entendem a perda de autonomia e controle, e o estigma, como temas mais relevantes do que os pacientes

O conhecimento e as percepções que os profissionais de saúde têm a respeito dos diferentes tipos e formulações de antipsicóticos também são importantes. O Professor Potkin destacou uma pesquisa mostrando que psiquiatras com conhecimento sólido sobre os LAIs estavam positivamente associados a atitudes favoráveis por parte dos pacientes (r=0,39, p<0,001).15 O estilo de comunicação também é importante ao discutir com um paciente a opção por um LAI, sendo a aceitação maior quando o medicamento é apresentado de uma perspectiva positiva, oferecendo informação adequada.16

O Professor Potkin propôs um “ diálogo em árvore de decisão” para ajudar na interação com pacientes no início do tratamento, e incentivou os médicos a investigar a resistência dos pacientes a um dado medicamento.17 Descobrir a intensidadeda resistência e abordar as suas causas reais pode aumentar a possibilidade de ajudar o paciente a superar as suas objeções e promover a adesão ao tratamento.

Educational and financial support provided by Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. and H. Lundbeck A/S

Referências
  1. Bridges et al. Patient Prefer Adherence 2018;12:63-70
  2. Kinter et al. Int J Techno Asses Health Care 2009;25(1) 35-41
  3. Bridges et al. Health Expect 2013;16(2):164-176
  4. Kane et al. Poster presented at ECNP, Vienna, 17-20 September 2016.
  5. Leucht et al. Biol Psychiatry 2005;57(12):1543-9
  6. Webster & Straley. Curr Psychiatry 2014;13(1):52-6
  7. Leucht et al. Lancet 2013;382(9896):951-62
  8. Haddad & Sharma. CNS Drugs 2007;21(11):911-36
  9. Haddad & Wieck. Drugs 2004;64(20);2291-314
  10. Llorca. Psychiatry Res 2008;161(2):235-47
  11. Tiihonen et al. JAMA Psychiatry 2017;74:686-93
  12. Llorca et al. Schizophr Res 2009;113(2-3):218-25
  13. Priebe et al. Schizophr Res 2011;133(1-3):17-21
  14. Cahling et al. BJPsych Bull 2017;41(5):254-9
  15. Patel et al. Psychol Med 2003;33(1):83-9
  16. Weiden. J Clin Psychiatry 2015;76(6):684-90)
  17. Potkin et al. BMC Psychiatry 2013;13:261
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