Quando mudar a primeira linha de tratamento: Debatendo um dilema cotidiano

Se há resposta parcial após duas a quatro semanas, mantenha a terapia atual. Caso contrário, há várias opções -- trocar o antidepressivo, usar uma combinação de antidepressivos ou um agente potencializador. Embora não se saiba qual o melhor momento para tal mudança, não mantenha os pacientes durante meses com um tratamento que é claramente ineficaz.

A sessão no ECNP foi apresentada no formato de um debate. Bernhard Baune (Faculdade de Medicina da Universidade de Melbourne, Austrália) defendeu medidas rápidas e decisivas nos casos de resposta parcial, enquanto Peter Falkai (Universidade Ludwig-Maximilians, Munique, Alemanha) defendeu uma abordagem mais cautelosa.

Antes do início do debate, o público foi consultado, porém a maioria preferiu aguardar o final da sessão antes de expressar uma opinião. Após a apresentação, um número ligeiramente maior de pessoas foi a favor da troca imediata do antidepressivo, ao invés de aguardar. Ambos os lados, entretanto, apresentaram argumentos persuasivos.

Embora possamos discutir qual a melhor conduta, todos concordam que os pacientes não devem permanecer 6-8 semanas sem resposta

Combinar ou potencializar: uma alternativa à troca imediata da medicação

No que tange as diferenças de opinião, Peter Falkai argumentou que há pouquíssimas evidências de que a troca precoce do antidepressivo melhore o desfecho. A maior parte dos estudos randomizados sobre estratégias de mudança precoce não conseguiu, na realidade, atingir seu desfecho primário.1

Além disso, a falta de uma redução de 20% na MADRS ou na HAM-D nas semanas 2-4 não significa necessariamente que o paciente não está melhorando. Também precisamos levar em consideração o que nossos pacientes nos dizem. Talvez tenha ocorrido alguma mudança positiva em pelo menos uma das áreas, como por exemplo no humor ou na atividade.

A metanálise recente de Andrea Cipriani mostra que existem muitos antidepressivos eficazes,2 porém não devemos arriscar trocando muito rapidamente de um para o outro, ele comentou.

Com frequência aumentar a dose já representa um avanço, visto que muitos pacientes começam o tratamento com doses insuficientes. A mensuração dos níveis séricos dos medicamentos permite identificar metabolizadores rápidos.

Devemos notar que, segundo o estudo STAR*D, pode ser útil combinar algumas classes de antidepressivos.3  Além disso, existe a possibilidade de potencialização com um agente que não seja um antidepressivo convencional.

Os pacientes cuja depressão melhora rapidamente têm três vezes mais chance de manterem a resposta

A favor da troca precoce

Na sua réplica, Bernhard Baune mencionou os seguintes pontos em defesa de uma medida decisiva:

  • Resposta precoce é essencial: quando comparados aos não-respondedores, os pacientes cuja depressão melhora rapidamente têm três vezes mais chance de manterem a resposta. 
  • Falta de resposta precoce é um fator preditor de resposta insuficiente num estágio mais tardio da doença.
  • Resposta insuficiente pode ter efeitos adversos no longo prazo, resultando em doença crônica, com risco aumentado de recidiva.
  • Quando, ao invés de trocar o primeiro antidepressivo, adota-se uma conduta alternativa -  isto é, aumento da dose, combinação ou potencialização - podem surgir efeitos adversos que levem ao abandono do tratamento. A maior taxa de não-adesão ao tratamento, por exemplo, é encontrada justamente no grupo dos antidepressivos combinados.4
  • A troca da monoterapia com um ISRS ou IRSN para um medicamento com atividade multimodal pode potencializar a resposta, através da interação com vários receptores da serotonina ao mesmo tempo que inibe o transportador de serotonina.

Bernhard Baune concluiu que, em alguns pacientes, o antidepressivo não só precisa ser trocado, como é necessário que isso seja feito precocemente.

Questão de momento

Após ponderarem os argumentos de ambas as partes, os Professores Baune e Falkai concordaram que:

  • A terapia inicial deve levar em consideração as circunstâncias específicas de cada paciente, o que inclui o histórico da doença, a gravidade da depressão e as comorbidades;
  • Intolerância ao medicamento atual é indicação clara para troca.
  • 2-4 semanas é o prazo adequado para repensar o tratamento, em caso de falta de resposta.
  • As diretrizes existentes são divergentes e não oferecem orientação clara sobre quando acrescentar ou trocar de terapia.

Educational financial support for the session was provided by H.Lundbeck A/S

Referências
  1. Kudlow PA, McIntyre RS, Lam RW. CNS Drugs 2014;28:601-9.
  2. Cipriani A et al. Lancet 2018;391:1357-1366
  3. Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917
  4. Warden D et al. J Psychiatric Practice 2014;20:118-132.
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