Das dúvidas sobre o diagnóstico à crescente certeza da intervenção precoce

‘Em nenhum lugar a busca pelo atendimento personalizado é mais importante do que no início da psicose. E nenhum aspecto do atendimento personalizado é mais importante do que a intervenção precoce.’ Merete Nordentoft, da Universidade de Copenhague, na Dinamarca, identificou isto como um aspecto fundamental do futuro da psiquiatria. Especialmente agora, depois que a metanálise de dez estudos clínicos realizada pelo professor Christoph Correll em 2018 demonstrou que a intervenção precoce é claramente superior ao tratamento usual na melhora dos sintomas, da funcionalidade e da qualidade de vida.1

‘Em nenhum lugar a busca pelo atendimento personalizado é mais importante do que no início da psicose. E nenhum aspecto do atendimento personalizado é mais importante do que a intervenção precoce.’

OPUS — Um trabalho de progresso

A contribuição dinamarquesa para o desenvolvimento da intervenção precoce é a Iniciativa OPUS.2 Esta envolve uma equipe multidisciplinar de 8 a 12 funcionários que acompanham cerca de cem pacientes, que recebem um pacote extensivo de cuidados, incluindo educação psicossocial, visitas domiciliares e coordenação com serviços sociais e credores.

“Obrigado por estar tão envolvido” é a frase mais importante que podemos utilizar com os parentes

Desde o princípio, os pais são considerados os mais próximos dos colaboradores. E eles, junto com os usuários do serviço, montaram o Painel OPUS para combater o estigma e ajudar a dizer ao público como é viver com uma doença invisível. 

Parte da história da OPUS é que ela também demonstra para aqueles que financiam os cuidados que uma intervenção aparentemente cara pode economizar dinheiro a longo prazo — cerca de 24.000 Euros por paciente em cinco anos.

A psiquiatria deve seguir o “modelo da cardiologia” de redução dos fatores de risco

A prevenção é uma intervenção ainda mais precoce

Naturalmente, daquilo que se sabe sobre a esquizofrenia como um distúrbio do neurodesenvolvimento, e daquilo que os estudos com gêmeos nos informam, os esforços no combate ao risco devem começar muito antes do primeiro episódio de psicose. Esta é a abordagem lógica delineada por Thomas Insel em sua publicação na Nature, na qual disse que a psiquiatria deveria aprender com a cardiologia que o melhor momento para intervir é antes do primeiro infarto do miocárdio e não após ele.3

O grupo dinamarquês, por consequência, iniciou agora um programa de prevenção em que uma equipe multidisciplinar trabalha em estreita colaboração com jovens de famílias nas quais um ou ambos os pais possuem uma história de esquizofrenia ou transtorno bipolar.

Mas não podemos ignorar o difícil processo de diagnóstico

A ideia de doenças mentais discretas, cada uma com uma etiologia distinta capaz de ser tratada por uma intervenção terapêutica específica, existe desde os tempos de Emil Kraepelin. Contudo, em vez de nos tornarmos cada vez mais confiantes em nossa alocação dos pacientes em grupos distintos (que foi o que ele imaginou), tornamo-nos cautelosos em relação ao diagnóstico e agora o consideramos mais como uma ajuda na formulação de um plano de gerenciamento, ou seja, mais pela sua utilidade clínica, do que como uma atribuição de causa.

Mesmo neste papel mais modesto, os diagnósticos tradicionais podem ter um valor limitado, uma vez que os pacientes alocados em uma mesma categoria de doença respondem, muitas vezes, de maneira muito diferente ao mesmo tratamento.

Os diagnósticos tradicionais podem ter valor limitado, uma vez que os pacientes designados para a mesma categoria de doença respondem, muitas vezes, de maneira muito diferente ao mesmo tratamento

Assim é, pelo menos, como Mario Maj (Universidade de Nápoles, Itália; e ex-presidente da WPA) retratou os últimos 40 anos ou mais de psiquiatria. É um caminho que leva naturalmente à iniciativa  Research Domain Criteria (RDoC), que envolve a mudança da categorização do tipo CID/DSM de transtornos mentais para uma abordagem baseada em dimensões de comportamento que atravessam categorias diagnósticas tradicionais e que pode ter uma base neurobiológica comum.4

Devemos elogiar os RDoC?

Dito isto, o professor Maj advertiu que, para emergir como uma alternativa viável para a CID/DSM, a nova abordagem terá de demonstrar na aplicação prática às condições clínicas comuns que ela é mais eficiente na orientação da escolha do tratamento e na previsão dos resultados.

Mudamos de uma percepção do diagnóstico como um guia paracausa e curso da doença para uma abordagem pragmática, baseada na sua utilidade clínica

Por outro lado, ele viu o mérito em um sistema que é mais provável do que o CID ou o DSM como um incentivo para a caracterização individual de cada caso. Isto abrangeria não apenas a natureza da psicopatologia de um paciente e sua gravidade, mas também a exploração do histórico prévio e dos antecedentes (histórico familiar, ambiente no início da vida e ajustamento social pré-mórbido), variáveis concomitantes como função cognitiva e social, marcadores biológicos e, possivelmente, também o risco poligênico.

Focar mais na narrativa do paciente — um aspecto frequentemente negligenciado no processo diagnóstico atual

Tal abordagem foca mais na narrativa do paciente — um aspecto frequentemente negligenciado no processo diagnóstico atual — e pode contribuir para encontrar uma melhor correspondência entre pacientes individuais e opções de tratamento.

 

Referências
  1. Correll C. JAMA Psychiatry 2018; 75:555-565 
  2. Peterson L. BMJ 2005; 331:602-605 
  3. Insel T. Rethinking schizophrenia. Nature 2010 
  4. Cuthbert BN. The RDoc framework. World Psychiatry 2014;13:28-35

 

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