No simpósio ‘Avaliação e gestão de distúrbios do sono em pacientes ansiosos e deprimidos’, apresentado no 35º Congresso do ECNP em Viena, Áustria (15 a 18 de outubro), o professor Francesco Benedetti (Universidade Vita-Salute San Raffaele, Milão, Itália) discutiu como a luz pode impactar diretamente não apenas o ritmo circadiano, mas os sistemas neurológicos envolvidos no humor e no sono, bem como os fatores do sistema imunológico. Isso se reflete no aumento do transtorno afetivo sazonal nos meses de inverno. A terapia com luz, que pode ser combinada com a terapia de privação de sono, pode levar a efeitos antidepressivos rápidos e duradouros. A Dra. Laura Palagini (Universidade de Ferrara, Itália) descreveu como a hiperexcitação mostrada em pessoas com insônia é semelhante àquela em pessoas com transtornos de ansiedade. Consequentemente, ambas as condições podem conduzir uma à outra e podem precisar ser avaliadas e tratadas em conjunto. Tais tratamentos incluem terapia cognitivo-comportamental.
Ligações entre o ritmo circadiano, distúrbios do sono e depressão
A luz pode influenciar diretamente a liberação de neurotransmissores. Por exemplo, em ratos, quando os dias são curtos, há aumento da sinalização da dopamina no hipotálamo, o que diminui a função dos neurônios da somatostatina, resultando em diminuição do fator liberador de corticotropina (CRF) e níveis plasmáticos mais baixos de CRF e corticosteroides. Isso está associado à diminuição do comportamento de estresse devido à preferência pela vida noturna em ratos. Nos seres humanos que preferem a luz, o oposto ocorre durante dias mais curtos e há aumento dos comportamentos de estresse e depressão.1
Se o sistema circadiano for interrompido, a resposta do sistema imunológico, o eixo hipotálamo-hipófise e os ritmos metabólicos também podem ser interrompidos e o humor pode ser afetado.2 Correspondentemente, a gravidade de inúmeras doenças, incluindo distúrbios metabólicos e condições neurológicas e psiquiátricas, pode ser afetada pela interrupção circadiana.3 Há evidências de vulnerabilidades genéticas nos genes associados ao ritmo circadiano em pessoas com transtornos do humor que levam a um desalinhamento dos ritmos circadianos e reguladores homeostáticos.4 Além disso, o início da vida, incluindo estresse pré-natal, pode resultar em dificuldades de sono e regulação circadiana alterada que podem impactar epigeneticamente para produzir uma vulnerabilidade posterior aos transtornos do humor.5
Distúrbios no ritmo circadiano podem ser encontrados em, e impelir os transtornos de humor, incluindo depressão e transtorno bipolar.
Normalmente, o sono é regulado por um processo circadiano e impulsionado pela “dívida do sono”, pela qual uma pessoa fica mais sonolenta quanto mais tempo fica acordada. Nos transtornos do humor, há menos acúmulo de sonolência e mudanças e perturbações do ritmo circadiano.6 Os distúrbios do sono são particularmente vistos em pessoas com depressão e pressagiam episódios depressivos.7 As mudanças incluem alterações do ciclo do sono, sono fragmentado, menos episódios de sono com movimento rápido dos olhos (Rapid Eye Movement, REM) e despertar matinal.8
Em pessoas saudáveis, o ponto médio do sono deve ocorrer 6 horas após o início da melatonina. As pontuações do transtorno afetivo sazonal (TAS) aumentam em pessoas em que esse ponto médio é maior ou menor que o normal.9 Também há aumento no nível e na quantidade de tempo em que a melatonina é liberada.10 Da mesma forma, em um estudo com adolescentes e jovens com transtornos de humor, aqueles com depressão mostraram níveis significativamente mais altos e início mais precoce da secreção de melatonina em comparação com pacientes com transtorno bipolar. Ambos mostraram um achatamento do pico de melatonina.11
Além disso, correlacionados com a gravidade dos sintomas de TAS estão aumentos sazonais nos níveis de transportador de serotonina (levando a menos serotonina disponível).12 Proteína C reativa e neutrófilos, marcadores de inflamação, também aumentam nos meses de inverno, e há uma diminuição nos níveis de linfócitos.13 Isso é importante na biologia do sono, pois as citocinas contribuem para o tempo de sono.14 Em pessoas com TAS, há um aumento significativo de interleucina-1,na concentração do fator de necrose de tumoral alfa, e na atividade de macrófagos e diminuição na proliferação de linfócitos.15
A terapia de luz e privação de sono combinadas podem ter efeitos antidepressivos rápidos
A terapia com luz foi testada para o tratamento de transtornos de humor com eficácia isolada16 ou em conjunto com antidepressivos mostrados.17 Essa terapia pode aumentar a atividade da serotonina, aumentar a liberação de dopamina, aumentar os níveis de noradrenalina e dessensibilizar os receptores de glutamato n-metil-D-aspartato (NMDA).18 Os efeitos da terapia com luz são melhores, disse o Prof. Benedetti, quando administrada pela manhã, 8 horas após o pico de melatonina no dia anterior.19 As estimativas dos horários de pico da melatonina podem ser determinadas usando o Questionário de Manhã e Noite.20 Em pessoas com TAS submetidas à terapia com luz, os aumentos discutidos acima nos fatores inflamatórios e as mudanças nas células do sistema imunológico podem ser revertidos.15
Embora o sono completo ou a privação parcial do sono na primeira parte da noite possa levar à depressão, a privação total do sono ou a privação na segunda parte da noite pode ter efeitos antidepressivos.21 A privação do sono também demonstrou restaurar os déficits de plasticidade sináptica22 e reconstruir a conectividade da microestrutura da substância branca.23 Combinando terapia de privação de luz e sono, o Prof. Benedetti discutiu um protocolo pelo qual os pacientes que recebem lítio permanecem acordados por três conjuntos de períodos de 36 horas durante uma semana, com terapia de luz pela manhã nos dias em que o sono noturno é permitido. Isso leva a uma queda imediata nas pontuações de depressão que continua ao longo da semana. Em um estudo desse regime, houve uma taxa de resposta de 70% e, enquanto 21% desses pacientes recaíram, a remissão geral foi mostrada em 55% dos pacientes.24
Ligações entre insônia e ansiedade
A insônia pode ser um transtorno relacionado ao estresse, com fatores psicológicos e biológicos contribuintes.25 Pode conduzir e ser impulsionada pela excitação emocional e cognitiva, levando a cognições disfuncionais (como ruminação e preocupação), hábitos desadaptativos (como cochilos diurnos e um horário de sono irregular) e consequências desses fatores, incluindo fadiga, desconforto social, distúrbios de humor e deficiências de desempenho. Esses domínios também interagem e desencadeiam uns aos outros para exacerbar ainda mais a insônia.26
A insônia também está associada ao acúmulo de resíduos no cérebro que geralmente são descartados durante o sono, aumento da neuroinflamação e redução da conectividade entre a amígdala e o córtex pré-frontal medial (CFP), áreas cerebrais associadas ao estresse e regulação emocional.27 Há também uma ativação reduzida do CFP e da cabeça do caudado, acompanhada pela superativação do sistema de excitação.28 Outro achado em pessoas com insônia são problemas com o sono REM semelhantes aos observados na depressão. Aqui, o processamento emocional é interrompido com a ativação contínua correspondente da amígdala.29
A hiperexcitação na insônia pode interagir com a hiperexcitação em transtornos de ansiedade
Nos transtornos de ansiedade, há também hiperativação do sistema de estresse do cérebro, envolvendo o CFP medial, hipocampo e amígdala30, bem como ativação inflamatória.31 Como a insônia pode ter um papel nos transtornos de ansiedade, é importante, disse o Dr. Palagini, avaliar as potenciais ligações clínicas e neurobiológicas entre os dois. Uma meta-análise mostrou que a insônia transmite um risco de 2 a 3 vezes para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade.32 A insônia é exacerbada por aspectos da ansiedade, como preocupação, estresse percebido, pensamento negativo e ruminação, e pode, por sua vez, alimentar esses fatores.33 Clinicamente, a insônia também pode impulsionar a hipervigilância e a superestimulação cognitiva, levando novamente ao desenvolvimento e exacerbação de transtornos de ansiedade.34 Em um estudo realizado pela Dra. Palagini, ela encontrou uma ligação entre baixa resiliência, desregulação emocional e hiperexcitação cognitiva pré-sono.5 Há também evidências de que a neuroinflamação ligada à insônia pode aumentar os fatores relacionados à ansiedade, como a plasticidade cerebral.34 Esses achados não são surpreendentes, pois há sobreposição no cérebro de regiões envolvidas tanto na ansiedade quanto na insônia, como no PFC, córtex cingulado anterior e amígala 35,36.
Terapia cognitivo comportamental pode ajudar a melhorar a insônia e transtornos de ansiedade
Os neurônios produtores da orexina, localizados no hipotálamo lateral, são responsáveis pela alternância da vigília para a sonolência e vice-versa. Eles normalmente recebem estímulos excitatórios e projetam neurônios dopaminérgicos na área tegmental ventral e neurônios noradrenérgicos no locus coeruleus. Isso pode ser aumentado durante períodos de estresse e ansiedade. Assim, propôs o Dr. Palagini, a orexina pode ter um papel na insônia.37
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Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.