Neste simpósio apresentado no 35º Congresso da ECNP (European College of Neuropsychopharmacology)em Viena, Áustria (15 a 18 de outubro), intitulado ‘Juntando o quebra-cabeça do comprometimento cognitivo: domínios cognitivos e esquizofrenia na prática clínica’, o professor Philip D. Harvey (Escola Miller de Medicina da Universidade de Miami, Estados Unidos) discutiu como o funcionamento cognitivo surge de vários circuitos no cérebro e que os déficits cognitivos em pacientes com esquizofrenia podem ser semelhantes aos de outras condições neurológicas e piorar à medida que a pessoa envelhece. A Professora Silvana Galderisi (Universidade da Campania Luigi Vanvitelli, Itália) discutiu como as deficiências cognitivas podem afetar o funcionamento diário e a cognição social em pacientes com esquizofrenia e como é importante avaliar os pacientes individualmente, de modo a fornecer-lhes o nível necessário de ajuda. A professora Alice Medalia (Centro Médico Irving da Universidade ColumbiaEUA) expandiu isso e discutiu como os pacientes com esquizofrenia classificam a memória e os problemas de atenção no topo de sua lista de necessidades a serem abordadas. Maneiras de lidar com isso podem ser melhor realizadas por meio de um processo de tomada de decisão compartilhada. Finalmente, o professor Peter Falkai (Universidade de Munique, Alemanha) discutiu como ferramentas como a Avaliação Cognitiva Breve na Esquizofrenia e a Triagem de Deficiência Cognitiva em Psiquiatria, podem ser usadas para ajudar a determinar os déficits e necessidades de um paciente em termos de cognição.
Disfunção cognitiva na esquizofrenia
A cognição engloba vários domínios de funcionamento, incluindo memória, atenção/vigília, velocidade de processamento, funções executivas, percepção e sensação.1 Estes surgem devido a redes, incluindo o circuito cortical (envolvimento hipocampo-medial-temporal) e o circuito fronto-estriatal (envolvimento tálamo-límbico-cortical). Isso indica que, embora alguém possa ter um déficit em uma parte do cérebro, ele pode se manifestar de uma maneira mais associada a outra área do cérebro nessa rede.2-4
As deficiências fronto-estriatais são demonstradas em pacientes com doença de Parkinson e doença de Huntington. Em demências corticais, como a doença de Alzheimer, deficiências são mostradas em todas as funções cognitivas. Em condições fronto-estriatais, a memória de reconhecimento e a capacidade de nomear objetos são poupadas.5,6 As alterações cognitivas mostradas nessas doenças, de acordo com o professor Harvey, são semelhantes às mostradas em pacientes com esquizofrenia.
O funcionamento cognitivo surge de uma série de redes no cérebro
Na esquizofrenia, os domínios mais importantes da disfunção cognitiva são atenção/vigília, memória de trabalho e episódica, funções executivas e velocidade de processamento.7 Isso ocorre antes do tratamento e é semelhante em pacientes do primeiro episódio e naqueles que foram tratados por vários anos.8 Testes individuais de velocidade de processamento podem ser muito úteis para determinar rapidamente o comprometimento cognitivo geral em um paciente com esquizofrenia.9
A comparação dos resultados dos testes neuropsicológicos em pacientes mais velhos com esquizofrenia revela déficits na aprendizagem verbal e memória de recordação tardia muito abaixo dos controles saudáveis combinados, mais semelhantes, especialmente para a aprendizagem verbal, aos pacientes com doença de Alzheimer.10 No entanto, na esquizofrenia, a memória de reconhecimento está intacta mesmo que a memória de recordação seja disfuncional. Isso, explicou o professor Harvey, significa que, se um paciente não consegue se lembrar de algo que você sabe que ele aprendeu, ele pode ser capaz de se lembrar disso se receber pistas.11
O impacto do comprometimento cognitivo no funcionamento de pacientes com esquizofrenia
Embora se saiba que as pontuações cognitivas em pacientes com esquizofrenia estão abaixo dos controles saudáveis,12 deficiências cognitivas não estão incluídas nos critérios diagnósticos para esquizofrenia.13 O comprometimento cognitivo é tipicamente observado desde a infância em pacientes com esquizofrenia, muitos anos antes do surgimento de sintomas de humor e psicose.14 O desempenho cognitivo pode ser impactado com períodos mais longos de psicose do primeiro episódio.15 O declínio também é mostrado no desempenho cognitivo quando um paciente com esquizofrenia envelhece, mais cedo do que mostrado em uma população saudável.16 Isso pode afetar o funcionamento da comunidade e as habilidades sociais/interpessoais para pacientes com esquizofrenia.17
As deficiências cognitivas tipicamente se manifestam desde a infância em pacientes com esquizofrenia
Em um estudo italiano com 921 participantes residentes na comunidade com esquizofrenia (idade 40,2 ±10,7; 70% do sexo masculino),18 funções cognitivas em vários domínios, bem como cognição social, foram encontradas em torno de 1,5 desvios padrão (DPs) abaixo de uma população de controle saudável. A heterogeneidade da esquizofrenia foi revelada quando um exame mais aprofundado dos dados mostrou que, enquanto 44% tinham DPs 1,0-1,5 abaixo dos controles saudáveis, cerca de 20% tinham um DP de 0,0-0,50 e 12% tinham DPs 2,5-3,0 abaixo dos controles saudáveis. Achados semelhantes foram mostrados para a cognição social, com alguns sendo altamente comprometidos e alguns tendo pouco comprometimento. Isso é importante, destacou a Prof. Galderisi, pois nem todos os pacientes com esquizofrenia podem exigir, por exemplo, treinamento em comprometimento cognitivo.18
Este estudo também mostrou que a neurocognição impactou predominantemente o funcionamento da vida real por meio de impactos em domínios, como cognição social, capacidade funcional, envolvimento com serviços de saúde mental e estigma internalizado.18 A análise da rede mostrou que objetos de valor em relação à cognição social de uma ampla gama de testes se agruparam, assim como aqueles relacionados à neurocognição. Verificou-se que estes tinham uma forte relação com as habilidades da vida cotidiana.19 A análise longitudinal de 618 dos participantes da comunidade no estudo acima revelou que, ao longo de 4 anos, melhorias nas habilidades de trabalho e no funcionamento interpessoal foram previstas por escores de cognição social de linha de base mais altos e que melhorias na capacidade funcional, vida cotidiana/habilidades de trabalho e cognição social foram previstas por um funcionamento neurocognitivo de linha de base mais alto.20
Melhorar a qualidade de vida enfrentando dificuldades cognitivas
O comprometimento cognitivo deficiente pode afetar o quão bem um paciente pode funcionar na comunidade e como eles gerenciam sua medicação e pode contribuir para o isolamento social.21 Como tal, os tratamentos que estão sendo desenvolvidos para pacientes com esquizofrenia incluem terapias de remediação cognitiva, onde os pacientes completam exercícios e discutem maneiras de ajudar a melhorar a cognição. Estes podem ter resultados baixos-moderados em termos de efeitos sobre a cognição global, funcionamento, memória verbal e de trabalho e atenção.22,23 Os moderadores positivos de eficácia incluem ter componentes ativos que vinculam a cognição ao funcionamento diário e ter treinamento estratégico.22 Os tratamentos farmacológicos também estão sendo desenvolvidos para o comprometimento cognitivo associado à esquizofrenia.24
Quando questionados, os pacientes com esquizofrenia classificam problemas de memória e atenção entre os principais problemas a serem abordados.25 O Prof. Medalia discutiu como a implementação bem-sucedida de tratamentos focados no comprometimento cognitivo significa primeiro que essas barreiras precisam ser identificadas e abordadas em relação à forma como o tratamento é fornecido, incluindo treinamento do pessoal, aceitabilidade do usuário do serviço, custos e acesso a, por exemplo, ferramentas de avaliação cognitiva.26,27 De acordo com o Prof. Medalia, também existem ’barreiras mentais’’, como acreditar que as deficiências cognitivas são uma consequência/subconjunto de sintomas negativos ou positivos da esquizofrenia, um evento adverso de um tratamento antipsicótico ou estão ligados a distúrbios do desenvolvimento. Embora isso possa ser verdade em alguns casos, o comprometimento cognitivo ainda pode ocorrer quando todos estes são abordados.
Os profissionais de saúde podem ter barreiras internas em relação a deficiências cognitivas que precisam ser superadas
As intervenções de saúde cognitiva, aconselhou Medalia, devem aderir aos princípios científicos e de recuperação. Os profissionais de saúde precisam perguntar e ouvir as evidências de problemas cognitivos que estão afetando a funcionalidade e, se possível, avaliar seus pacientes em relação a eles. Outros fatores que podem afetar a cognição também precisam ser levados em consideração, como dieta, estresse, sono, fatores médicos e uso de substâncias. Falar com os pacientes sobre intervenções cognitivas é melhor abordado usando a tomada de decisão compartilhada, onde os valores e preferências individuais são levados em consideração juntamente com as melhores evidências científicas durante as discussões entre um profissional de saúde e o paciente.28 Perguntas que a Prof. Medalia sugeriu incluir foram “O que você deseja realizar no próximo mês?” e “Melhor saúde cognitiva ajudaria você a atingir esse objetivo?”
Avaliação do comprometimento cognitivo
O comprometimento cognitivo associado à esquizofrenia é, disse o professor Falkai, um pouco negligenciado na prática clínica.29 Isso ocorre apesar do fato de existirem várias ferramentas para avaliar tais dificuldades. A Avaliação Congnitiva Breve na Esquizofrenia leva cerca de 30 minutos e avalia uma série de domínios cognitivos, incluindo velocidade motora, memória de aprendizagem de trabalho e verbal, resolução de problemas, velocidade de processamento e atenção.30 A Triagem para Deficiência Cognitiva em Psiquiatria leva cerca de 15 minutos e avalia a fluência verbal, velocidade de processamento e memória de aprendizagem de trabalho e verbal.31
As deficiências cognitivas na esquizofrenia podem ser avaliadas usando ferramentas de triagem rápida
Avaliar habilidades cognitivas em pacientes com esquizofrenia é importante, disse o professor Falkai, pois pode ajudar a orientar a seleção e modificação do tratamento. Embora tradicionalmente, a hipótese da dopamina da esquizofrenia ajude a explicar os sintomas positivos, negativos e cognitivos, o glutamato também está sendo mais reconhecido por seu papel.32 O funcionamento normal do receptor glutamatérgico N-metil-D-aspartato (NMDA) requer glutamato e glicina.33 A inibição seletiva dos receptores de glicina demonstrou levar a melhorias nos sintomas cognitivos em pacientes com esquizofrenia.34
O apoio financeiro educacional para este simpósio Satélite foi fornecido pela Boehringer Ingelheim
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Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.
