Em sequência, o Prof. Christoph Correll (EUA) discutiu a necessidade de proporcionar não apenas recuperação sintomática, mas também funcional, personalizando os resultados do tratamento. Um modo de fazer isso, como discutido pelo Prof. Stephan Heres (Alemanha), é através do uso da tomada de decisão compartilhada, que envolve o paciente e o cuidador trabalhando em parceria com profissionais de saúde. Isso pode levar à melhora da saúde a longo prazo e a um uso mais eficiente de recursos.

Entendendo a esquizofrenia na atualidade: o que há de novo?

Enquanto a idade média de aparecimento do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos primários é de 20,5 anos,¹ a integração de dados neurobiológicos e epidemiológicos revela um estágio pré-mórbido, do início da vida até a adolescência, com fatores de risco acumulados que levam, então, ao primeiro episódio. Isso pode ser seguido por uma série de recaídas na idade adulta jovem/média, e desenvolvimento de uma condição crônica.² No entanto, muitas pessoas que apresentam psicose podem ficar sem tratamento por um longo período de tempo,³ até o momento em que a vida social e ocupacional se deterioram,³ a função cognitiva pode ser prejudicada⁴ e pode ser difícil engajar com o paciente.⁵ Neste estágio, os sintomas podem ser graves e a hospitalização é necessária.³

Identificar precocemente aqueles em risco de psicose é fundamental para ajudar a prevenir o desenvolvimento e melhorar os desfechos a longo prazo

O Prof. Fusar-Poli discutiu três ingredientes principais, necessários para ajudar a prevenir a psicose:⁶

1. detecção de pessoas em risco,
2. formulação de uma ferramenta confiável de previsão de prognóstico e
3. desenvolvimento de tratamento preventivo.

Embora sejam necessárias abordagens seletivas e indicadas para se direcionar a pessoas reconhecidas como em maior risco, de acordo com o Prof. Fusar-Poli: "Se quisermos mudar a curva de risco para detectar o desenvolvimento de psicose para toda a população, precisamos de uma abordagem universal."² Isso é importante pois, "se pudermos detectar jovens nas fases iniciais, então, na fase clínica de alto risco, podemos oferecer cuidados preventivos e retardar, se não impedir, o início de mais deterioração e restaurar o status saudável, e mudar o curso e a vida de um jovem em longo prazo". Como exemplo de uma abordagem preventiva, o site do South London and Maudsley NHS Foundation: Trust's Outreach and Support in South London (OASIS), chamado "Me and My Mind", tem como alvo jovens que experimentam, por exemplo, paranoia e alucinações auditivas ou outras experiências incomuns.⁷

“As abordagens preventivas para melhorar a saúde mental dos jovens são o caminho mais promissor para mudar o curso do transtorno.”²

A longo prazo, a probabilidade de transição para psicose em pessoas com alto risco clínico para psicose (CHR-P, do inglês Clinical High Risk for Psychosis) aumenta;⁸ e quanto maior a duração da psicose não tratada, pior o desfecho em termos de sintomas negativos e positivos, funcionalidade e qualidade de vida (QV).⁹ Como tal, a previsão do primeiro episódio psicótico (PEP) é fundamental. Uma revisão de 42 metanálises descobriu que as pessoas com CHR-P frequentemente exibiam ideação suicida e autolesão, além de dificuldades laborais, educacionais, funcionamento social e QV.¹⁰ Outra revisão sistemática e metanálise descobriu que as pessoas com CHR-P tinham déficits em várias tarefas neurocognitivas, incluindo testes de velocidade de processamento, aprendizagem verbal ou visual, cognição social, memória de trabalho e atenção.¹¹ Métodos com machine learning também estão sendo usados para ajudar a prever o risco PEP, como um em que um modelo de rede neural recorrente foi desenvolvido usando dados dos EUA de mais de 20 anos, incluindo 145.720 pessoas com PEP e controles. Com essa metodologia, foram capazes de demonstrar que é possível melhorar a detecção de pessoas com CHR-P.¹²

Pensando além do controle de sintomas na esquizofrenia: recuperação funcional

“Precisamos dar [aos pacientes diagnosticados com esquizofrenia] habilidades e saídas para estarem conectados com as pessoas, com a vida e consigo mesmos”, disse o Prof. Correll. “Para isso, precisamos de intervenções psicossociais.”

O tratamento da esquizofrenia normalmente envolve as fases aguda, de estabilização e manutenção.¹³ Os resultados dentro dessas fases incluem a resposta inicial ao tratamento (18-65% no geral, 40-87% para PEP¹³), depois a remissão dos sintomas (apenas 7-52% no geral, 17-81% para PEP¹³), depois a recuperação em termos de funcionamento independente (apenas 8-20% no geral, 16,6% para PEP¹³).^14-17 Entretanto, em cada estágio, pode ocorrer recaída (57,3% no geral¹³) e a remissão e recuperação podem ser impactadas.¹³ Isso pode ser em termos de QV relacionada à saúde (HRQoL)¹⁸ – incluindo domínios de funcionamento físico e social, e domínios de percepções de bem-estar¹⁹ – e funcionalidade¹⁸ – incluindo domínios de educação/trabalho, relacionamentos, funcionamento comportamental e satisfação com a funcionalidade.^20,21

Um fator que pode impactar o desenvolvimento do PEP são substâncias psicoativas, especialmente cannabis e alucinógenos, e, em menor grau, sedativos e álcool.²² Os fatores preditivos para desfechos ruins a longo prazo após o PEP incluem fatores fixos: sexo masculino, início mais precoce da doença, maior duração da doença, doença mais grave e ajuste pré-mórbido; e fatores modificáveis: não adesão, comorbidades, maior duração da psicose e não resposta precoce aos antipsicóticos.¹³

É necessária uma intervenção precoce e sustentada para ajudar a alcançar a remissão e prevenir a recaída em pacientes com esquizofrenia

A intervenção precoce é fundamental, pois tanto a remissão quanto a recuperação são positivamente impactadas por ela.²³ Por exemplo, um estudo que investigou a recuperação no PEP (n=392) descobriu que em 3 anos, enquanto 51,7% tiveram recuperação sintomática, 44,3% tiveram recuperação da QV, 35,0% recuperação funcional e apenas 17,1% tiveram recuperação em todos os três domínios. Este estudo também mostrou como a recuperação pode ser prevista pela remissão precoce (dentro de 3 meses) com 65,3% de 49 pacientes com remissão precoce, mostrando recuperação em todos os três domínios em 3 anos, em comparação com 10% dos 310 pacientes com não-remissão precoce.²⁴

Para auxiliar a recuperação, a farmacoterapia pode ser combinada com intervenções psicossociais, como treinamento de habilidades sociais, reabilitação profissional, terapia de intervenções familiares, psicoeducação e terapia cognitiva.^25,26

Ao visar a recuperação, é importante personalizar os desfechos para um paciente com esquizofrenia. O manejo precisa levar em conta as doenças comórbidas^5,25 e abordar o funcionamento psicossocial nos domínios do trabalho/educação, relações interpessoais, autocuidado e tempo de lazer.^5,26 Os sintomas negativos da esquizofrenia são preditivos do funcionamento psicossocial, como atividades comunitárias, comportamento interpessoal e habilidades de trabalho, especialmente seu impacto na competência social.²⁷ Os sintomas negativos podem ser complexos, sendo não apenas resultado da doença, mas também de morbidades físicas (como dor crônica ou apneia do sono), condições ambientais (como estigma e privação) e efeitos adversos dos medicamentos.²⁸ A disfunção cognitiva na esquizofrenia também pode ser impactada por comorbidades, como síndrome metabólica, diabetes e hipertensão.²⁹

No entanto, é importante notar que a funcionalidade pode ser afetada por eventos adversos de medicamentos. Por exemplo, efeitos adversos ativadores podem afetar o sono e se manifestar como agitação e tremor dos braços. Efeitos adversos de sedação podem deixar uma pessoa se sentindo "drogada" e/ou sonolenta durante o dia, e causar tonturas/desmaios. Outros efeitos adversos podem incluir ganho de peso e disfunção sexual.³⁰

“Os efeitos adversos [da medicação]”, discutiu o Prof. Correll, “não são apenas uma variável incômoda. Eles estão realmente entre a aliança da eficácia e da adesão. Precisamos de tratamentos promotores de adesão e reduzir os efeitos adversos.”³¹

A prevenção de recaídas também é crucial, pois as recaídas estão associadas a uma série de dificuldades, incluindo sintomas de longo prazo, incapacitação, diminuição da resposta ao tratamento,^32,33 aumento do risco de suicídio,³³ declínio da estrutura cerebral,³⁴ aumento da carga familiar/cuidadores e maior uso de recursos de saúde.³²

Considerando a perspectiva do paciente no tratamento da esquizofrenia: tomada de decisão compartilhada

Estudos mostraram que 30% dos pacientes sentem que seu médico não fala com eles sobre sua medicação,³⁵ 61% dizem que tomariam uma decisão de tratamento diferente do seu médico³⁶ e 60% dizem que não lhes foi oferecida uma escolha entre dois medicamentos.³⁵ De fato, outro estudo destacou a necessidade de melhores habilidades de comunicação entre profissionais de saúde mental e a necessidade de ferramentas de apoio à decisão.³⁷

Quase um terço dos pacientes sente que seu médico não fala com eles sobre sua medicação e quase dois terços dizem que fariam uma escolha de tratamento diferente

O modelo paternalista é aquele em que o médico decide sozinho o tratamento do paciente. Na tomada de decisão compartilhada, o papel do médico é fornecer orientação profissional, informar os pacientes e ajudar a desenvolver suas preferências pessoais.³⁸ Isso também pode levar em consideração as contribuições dos cuidadores de pacientes.³⁹ Ao fornecer informações e apoiar o processo de tomada de decisão, o objetivo é ajudar a dar aos pacientes a capacidade de fazer escolhas livres e independentes em relação aos seus objetivos de saúde.^40,41 Isso leva em consideração que, embora o médico possa saber muito sobre a doença como um todo, o paciente e seus cuidadores são os especialistas quando se trata do indivíduo.³⁹ Um plano de tratamento compartilhado derivado desse processo pode levar a uma melhora da saúde e um uso mais eficiente de recursos.^38,42

Com a tomada de decisão compartilhada, o papel do médico pode fornecer orientação profissional, informar os pacientes e ajudá-los a desenvolver preferências pessoais ³⁸

Um modelo de três etapas foi estabelecido para auxiliar o processo de decisão compartilhada:

• A Etapa 1 inclui o Choice Talk (Conversa sobre Escolhas), onde o paciente é informado de suas opções e da necessidade de considerá-las.
• A Etapa 2 envolve a Option Talk (Conversa sobre Opções), onde informações mais detalhadas são fornecidas, e os prós e contras são ponderados com o uso de ferramentas de apoio à decisão, quando apropriado.
• A Etapa 3 é a Decision Talk (Conversa de Decisão), onde o paciente é ajudado a explorar o que é mais importa para eles, de modo a fornecer preferências de tratamento personalizadas.^38,40

O treinamento em tomada de decisão compartilhada para pacientes pode resultar em um comportamento mais ativo durante as consultas psiquiátricas. O treinamento para profissionais de saúde mental pode melhorar a qualidade da aliança terapêutica e a aceitação dos tratamentos farmacológicos pelos pacientes.⁴³

A formação de profissionais de saúde mental na tomada de decisão compartilhada pode ajudar a melhorar a aliança terapêutica⁴³

Fatores que podem facilitar a decisão compartilhada também incluem crenças de saúde e traços de personalidade, juntamente com experiências positivas, falta de sintomas, comportamento do paciente durante a tomada de decisão e ter um bom relacionamento com seus filhos. Por outro lado, as barreiras à decisão compartilhada incluem não apenas os sintomas, o comportamento e os traços de personalidade de um paciente, mas também suas experiências, crenças de saúde, relações familiares e atitudes em relação ao tratamento psiquiátrico.⁴⁴ Uma abordagem formulada à decisão compartilhada é chamada SDM^plus (abreviação do termo eminglês Shared Decision Making), uma abordagem integrativa que combina uma abordagem clássica à decisão compartilhada com foco no reconhecimento de "vida ou morte", decisões "sensíveis à preferência" e "melhores escolhas", levando em consideração a preferência do paciente e as melhores práticas. Esse modelo demonstrou aumentar significativamente o nível percebido de engajamento de um paciente na tomada de decisão.⁴³

A tomada de decisão compartilhada pode ajudar a alcançar e manter os objetivos do tratamento, melhorando a qualidade da aliança terapêutica

Uma ferramenta adicional, a entrevista motivacional, envolve quatro etapas sobrepostas: construir uma relação de trabalho por meio do engajamento; focalizar a direção da mudança; evocar e reforçar as motivações do paciente para a mudança, ideias e sentimentos; e formular um plano de ação que inclua as próprias soluções do paciente.³⁸

O Prof. Heres concluiu dizendo que "a decisão compartilhada é essencial se você deseja manter os pacientes em tratamento".

A combinação da decisão compartilhada e da entrevista motivacional pode ajudar em áreas vitais, como a adesão à medicação.^37,38,45,46

O suporte financeiro educacional para este simpósio Satélite foi fornecido pela Otsuka Pharmaceutical Development and Commercialization Inc. e Lundbeck A/S.