Psicose na demência ou demência na psicose? Uma abordagem clínica para um quebra-cabeça comum

Um grande estudo nacional dos EUA em pacientes do Medicare acaba de mostrar que 27,9% dos indivíduos de 66 anos com diagnóstico de esquizofrenia também possuem um diagnóstico de demência.¹ Isso se compara a uma taxa de 1,3% de demência entre pessoas da mesma idade sem doença mental grave. Aos 80 anos de idade, a prevalência de demência é de 70,2% em pessoas com esquizofrenia e 11,3% em outras pessoas. 

Aos 66 anos de idade, a prevalência de demência entre pessoas com esquizofrenia é a mesma que a de 88 anos sem doença mental grave.

Altas taxas de demência entre pacientes mais velhos com esquizofrenia terão impacto no tratamento e no uso de serviços¹ 

Distúrbios cognitivos podem imitar psicose

Embora alguns casos sejam de origem vascular ou devidos a doença de Alzheimer, muitos pacientes idosos com esquizofrenia apresentam demências indiferenciadas, disse o Dr. Aga. 

A conexão também é evidente no sentido contrário. Os distúrbios neurocognitivos são comumente associados à psicose de início tardio e os critérios da Associação Internacional de Psicogeriatria para seu diagnóstico em tais distúrbios foram atualizados recentemente². Um terço ou mais dos pacientes com doença de Alzheimer apresentam sintomas psicóticos a qualquer momento.³

Mesmo em sua fase prodrômica, os distúrbios neurocognitivos podem imitar um distúrbio psiquiátrico primário, tornando o diagnóstico diferencial um grande desafio, observou o Dr. Aga. 

Existe uma interface complexa entre envelhecimento, psicose e declínio cognitivo

Insights da experiência 

O Dr. Aga também fez uma série de outras observações clínicas sobre o diagnóstico e tratamento de transtornos mentais geriátricos:

• A esquizofrenia de início tardio parece estar menos relacionada ao histórico familiar, sugerindo carga genética mais baixa
• Pode ser difícil diferenciar a depressão agitada com características psicóticas da esquizofrenia de início tardio. Ambas podem apresentar comprometimento cognitivo, características psicóticas e depressão. É importante distinguir se a depressão ou a psicose veio primeiro. A presença de sintomas de primeira ordem, como delírios de controle, sugere esquizofrenia.
• Biomarcadores podem ser úteis no diagnóstico diferencial de depressão, psicose e demência. Embora a obtenção de marcadores de LCR (líquido cefalorraquidiano) seja invasiva e os marcadores séricos ainda não estejam prontos para uso de rotina, a ressonância magnética é acessível e informativa. Ela deve envolver sequências específicas e incluir análise volumétrica.
• No tratamento da depressão com psicose, é adequado começar com antidepressivos, sendo a ECT (eletroconvulsoterapia) uma possibilidade, mesmo na presença de sintomas cognitivos, quando há alto risco de suicídio. A combinação de antidepressivos com um antipsicótico pode ser útil, sendo o último usado com cautela em pacientes frágeis e titulado a partir de uma dose baixa. A atrofia cerebral pode tornar a estimulação magnética transcraniana menos eficaz no tratamento da depressão em adultos mais velhos. 
• Com a agitação na demência DA, a primeira questão é se ela é de origem psicótica. Nesse caso, um antipsicótico é a primeira opção. Caso contrário, a agitação pode responder bem a um ISRS (inibidor seletivo de recaptação de serotonina).^4,5
• A demência por corpos de Lewy responde bem aos estimuladores cognitivos.