Identificando e manejando o transtorno depressivo maior com características mistas

Uma entre cada cinco pessoas com transtorno depressivo maior (TDM) possui pelo menos três sintomas hipomaníacos e apresenta desafios clínicos em termos de não resposta aos antidepressivos, não adesão, transtorno do uso de substâncias (TUS) e resultados insatisfatórios. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) apresentou, portanto, um especificador misto para o TDM como uma entidade distinta. Um cenário de simulação de um caso clínico, destacando a apresentação clínica do TDM com características mistas e TUS comórbido e como seu manejo difere de pacientes com TDM sem características mistas, foi apresentado no Psych Congress 2019 para uma grande plateia de psiquiatras.

Uma a cada cinco pessoas com transtorno depressivo maior (TDM) apresenta características mistas (ou seja, sintomas hipomaníacos), mas não  sintomas hipomaníacos suficientes para ser diagnosticado com transtorno bipolar, embora os sintomas maníacos possam sobrepor os sintomas de TDM, afirmou Rakesh Jain, do Centro de Ciências da Saúde Texas Tech, Texas (EUA). Essa população de pessoas com TDM:

  • apresenta desafios de diagnóstico e do tratamento
  • tem um resultado pior do que as pessoas com TDM sem sintomas hipomaníacos
  • geralmente apresentam TUS

O DSM-5 apresentou o especificador misto para TDM (para ler mais, favor acessar https://progress.im/en/content/diagnostic-and-therapeutic-implications-d...) para refletir o espectro de transtornos de humor de maneira contínua, da mania pura à depressão pura, acrescentou Jain. O tratamento pode, então, ser melhor adaptado para manejar os comportamentos do paciente.

Os critérios para diagnosticar o TDM com características mistas são os critérios completos para o TDM e pelo menos três características especificadoras de mania durante a maioria dos dias do episódio depressivo atual ou recente.1 Essas características são:

  • um humor excessivamente elevado (por exemplo, alto ou hiper)
  • autoestima ou grandeza inflada
  • falar mais do que o habitual ou se sentir pressionado para continuar falando
  • fuga de ideias ou pensamentos acelerados
  • aumento de energia ou atividade direcionada a objetivos
  • maior ou excessivo envolvimento em atividades com alto potencial de consequências dolorosas (por exemplo, fazer compras descontroladamente)
  • diminuição da necessidade de sono

É importante observar que Irritabilidade, Distração e Insônia (IDI) são sintomas tanto de mania como da depressão

Desafios na elaboração de diagnóstico do TDM com características mistas — um cenário de simulação de caso clínico

Os desafios na identificação e no manejo do TDM com características mistas foram destacados em um cenário de simulação de caso clínico no qual Charles Raison, da Universidade de Wisconsin-Madison Madison, W. Clay Jackson, da Universidade de TN, Faculdade de Medicina de Arlington e o Professor Jain interpretaram o paciente, o responsável pelo atendimento básico de saúde e o psiquiatra, respectivamente.

O paciente é um homem de meia idade que se apresenta a um novo médico do atendimento básico de saúde com um histórico de dois meses de agravamento de depressão, desencadeado por um término de relacionamento resultante de seu “mau humor”. O paciente descreve quatro episódios de depressão significativa nos últimos 30 anos e foi tratado com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) uma vez, mas interrompeu o tratamento após 2 semanas devido a disfunção sexual. Todos os outros episódios foram resolvidos espontaneamente.

O paciente concorda em tomar um inibidor de recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) e após 8 semanas responde ao tratamento, mas em seguida piora após mais 10 semanas.

Nesse momento, o paciente está apresentando piora dos sintomas depressivos, insônia matinal, ansiedade e agitação acompanhadas por tremor, que são atribuídos ao seu transtorno de abuso de álcool. Após um programa de desintoxicação, ele parou de tomar seu antidepressivo e os sintomas depressivos desaparecem.

15 meses depois, o paciente volta a apresentar um episódio depressivo de início rápido associado a pensamentos acelerados, ausência de sono, gastos excessivos impulsivos e distração. Sua abstinência de álcool é confirmada e ele concorda novamente em tomar um ISRS; no entanto, parou após uma semana, porque se sentiu pior e está apresentando disfunção sexual.

Agora, o psiquiatra faz o diagnóstico do TDM com o especificador de características mistas.

Manejo farmacológico do TDM com características mistas

De acordo com o painel, o tratamento bem-sucedido pode exigir uma combinação de agentes2,3 dependendo das características específicas do paciente e as combinações recomendadas incluem:

  • antipsicótico atípico e antidepressivo4
  • estabilizador de humor e antidepressivo
  • antipsicótico atípico e estabilizador de humor

This session was supported by an educational grant from Otsuka America Pharmaceutical, Inc. and Lundbeck

Referências
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth edition. Arlington. VA: APA; 2013.
  2. Targum S, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016;68:9–14.
  3. McIntyre R, et al. J Affect Disord. 2015;172:259–64.
  4. Papakostas G, et al. J Clin Psychiatry. 2007;68:826–31.
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