Quando uma sala cheia de participantes do recente Congresso Europeu de Psiquiatria realizado em Paris foi questionada “Precisamos abandonar o atual construto da esquizofrenia?”, a resposta foi inconclusiva – com aparentemente metade a favor e metade contra.1 Tal é a natureza deste tópico altamente debatido, com múltiplas considerações a serem avaliadas, não há uma resposta definitiva. No entanto, devido às implicações de longo alcance para o diagnóstico, tratamento e resultados da esquizofrenia, este é, porém, um debate importante.
A atual construção da esquizofrenia
Desde que o psiquiatra Eugen Bleuler cunhou pela primeira vez o termo esquizofrenia, houve muitas tentativas subsequentes de defini-lo. Recentemente, as descrições vieram das últimas edições da Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mental (DSM) da Associação Americana de Psiquiatria (APA).2
No entanto, Bleuler nunca pretendeu que a esquizofrenia fosse um termo singular. “Grupos de esquizofrenias” foi, em vez disso, entendido como um termo genérico para várias psicoses.2 O fato de que as definições atuais da CID e DSM não se afastaram da “esquizofrenia” para algo tão simples quanto “esquizofrenias” é a principal fonte de discórdia. Críticos dizem que não faz o suficiente para reconhecer a heterogeneidade do transtorno. Houve muitas tentativas de abordar isso identificando diferentes subtipos, no entanto, isso ainda reforça a noção de que dentro da esquizofrenia existe um sintoma patognomônico central que os une, uma ideia que pode não ter uma base clínica.2
“Grupos de esquizofrenias” foi concebido como um termo genérico para várias psicoses
Os desafios de encontrar um sintoma central unificador na esquizofrenia
As funções emocionais, sociais e executivas do cérebro requerem padrões precisamente coreografados de interação entre módulos bio-comportamentais do cérebro, com o fenótipo clínico de doenças, como a esquizofrenia caracterizada por sua disfunção.3
Existe uma sobreposição dos fatores genéticos que afetam os sintomas dos transtornos psiquiátricos. Isso cria uma ‘fronteira difusa’ entre comorbidades sobrepostas que dificulta a identificação de um sintoma central para o diagnóstico de esquizofrenia.4
Tudo isso significa que há uma incerteza generalizada sobre a precisão diagnóstica dos sintomas de primeira ordem (SPO) para o diagnóstico de esquizofrenia. Sintomas que incluem:5
- Alucinações auditivas e/ou somáticas
- Retirada, inserção e interrupção do pensamento
- Transmissão de pensamentos
- Percepção delirante
- Sentimentos ou ações feitas ou influenciadas por um agente externo
Sintomas de primeira ordem podem ser encontrados em 29% dos pacientes com transtornos afetivos, são frequentemente instáveis e são maus preditores de resultados2
Tanto no DSM-IV quanto na CID-10, os SPO receberam prioridade nos critérios diagnósticos, embora não sejam específicos da esquizofrenia. Estudos têm demonstrado que os SPO podem ser encontrados em 29% dos pacientes com transtornos afetivos, muitas vezes são instáveis e são maus preditores de desfechos.2
Estigma e incompreensão em torno da esquizofrenia
Outra consideração para abandonar o construto atual é que o termo esquizofrenia está infelizmente associado a um alto nível de estigma, adquirindo uma conotação depreciativa ao longo de sua longa história. Tem sido frequentemente interpretado como “personalidade dividida”, misturando assim esquizofrenia e transtorno dissociativo de identidade e adicionando um nível de mal-entendido a um transtorno já complexo. Pacientes e cuidadores muitas vezes se queixam de uma escassez de sensibilidade, mesmo dos médicos, então uma mudança na terminologia pode ajudar a resolver isso.2
A importância do atual construto da esquizofrenia
No entanto, é inegável que as tentativas feitas para definir a esquizofrenia, por mais imperfeitas que sejam, tiveram um impacto positivo no tratamento. Os critérios diagnósticos atuais melhoraram a confiabilidade na formulação do diagnóstico em todos os sistemas de saúde, particularmente naqueles que utilizam entrevistas estruturadas. Esses critérios fornecem evidências que podem ser usadas para estabelecer diretrizes de diagnóstico e tratamento e para fornecer informações sobre os resultados dos pacientes. Além disso, eles tornaram a comunicação entre médicos, pacientes e familiares menos ambígua e podem ser usados para fins de educação e treinamento.2
Atualizando e reinventando o construto atual da esquizofrenia
De acordo com Silvana Galderisi, professora de Psiquiatria da Universidade de Campania ‘’Luigi Vanvitelli’’, não estamos prontos para abandonar o atual construto da esquizofrenia. Em vez disso, Wolfgang Gaebel, professor de psiquiatria da Universidade de Dusseldorf e presidente do grupo de trabalho da CID-11 sobre transtornos psicóticos, sugere que é hora de atualizar esse construto.
Este processo já começou, sem que nem o DSM-5 ou a CID-11 atribuíssem prioridade diagnóstica ao SPO. A CID-11 foi modificada ainda mais, com a introdução de sintomas cognitivos como sintomas de esquizofrenia “devido a evidências convincentes, eles estão intimamente relacionados a deficiências funcionais clinicamente relevantes”.
Avançando, o projeto Critérios do Domínio de Pesquisa (RDoC) acredita que, embora úteis, as definições atuais são insuficientes para capturar completamente a natureza biológica e fisiopatológica da condição do paciente.6 O RDoC visa fornecer uma ponte eficaz entre o comportamento e o cérebro, fornecendo uma estrutura potencial para avaliar quantitativamente os dados funcionais para previsão clínica e/ou pesquisa biológica.6
Olhando para o futuro
Não estamos prontos para abandonar o construto atual da esquizofrenia, mas devemos estar preparados para fazê-lo – Silvana Galderisi
Além disso, agora ou no futuro próximo, novas tecnologias de saúde digital podem ser utilizadas para coletar os dados adicionais necessários para o tratamento abrangente da esquizofrenia. Pesquisas baseadas em telefones inteligentes ou sensores vestíveis podem fornecer uma visão mais profunda da condição de cada paciente, enquanto a inteligência artificial (IA) e o aprendizado de máquina podem um dia estar envolvidos na psiquiatria de precisão.7,8
Será difícil implementar a mudança necessária enquanto ainda houver muita discordância entre os médicos sobre se a atual construção de esquizofrenia está falhando em primeiro lugar. Parece que o professor Galderisi pode estar certo nisso: “não estamos prontos para abandonar o atual construto da esquizofrenia, mas devemos estar preparados para fazê-lo”.
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Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.
