Efeitos da administração de antidepressivos em vieses negativos no processamento emocional

Pontuações mais altas de gravidade da depressão estão correlacionadas com números mais baixos de itens positivos lembrados em uma tarefa de memória.¹ Como tal, o Dr. Murphy questionou se os vieses negativos no processamento emocional são um marcador de vulnerabilidade à depressão futura. De fato, um estudo online descobriu que o aumento do reconhecimento de rostos irritados na linha de base previu significativamente aumentos de níveis de ansiedade e depressão 10 meses depois.²

Neurologicamente, vieses afetivos negativos estão associados a desequilíbrios dos circuitos corticolímbicos. Estes podem ser revertidos com uma dose única ou um tratamento de curto prazo com um antidepressivo³ em pessoas com depressão⁴ e controles saudáveis.⁵ Vieses afetivos negativos também podem ser induzidos em animais e um viés afetivo positivo pode ser demonstrado após a administração de antidepressivos.⁶

Resposta clínica à terapia antidepressiva pode ser prevista por mudanças precoces no processamento emocional

O Dr. Murphy destacou como as melhorias positivas precoces no processamento emocional podem ser preditivas da resposta clínica à terapia antidepressiva.⁷ Em um estudo multicêntrico, os pacientes foram randomizados para tratamento usual (TAU) ou para tratamento guiado por um algoritmo preditivo (PreDicT). Isso levou em consideração o desempenho em uma tarefa de expressão facial após oito semanas de tratamento e, em seguida, recomendou a manutenção ou a alteração do tratamento. Na semana 24, o grupo de PreDicT mostrou redução significativa nos sintomas de ansiedade em comparação com o de TAU.⁸

Essas observações levaram a uma teoria neuropsicológica da ação antidepressiva segundo a qual no início do tratamento há uma mudança positiva no processamento de informações emocionais e, ao longo do tempo, com a exposição repetida a interações sociais, o aumento de associações positivas melhora o humor.³

As escalas de classificação medem adequadamente a gravidade da depressão e outros fatores?

O teste de validade clínica da Escala de Classificação da Depressão de Hamilton de 17 itens (HAM-D₁₇⁹) revelou que apenas seis itens se correlacionam com a avaliação clínica da depressão e a distinção de gravidade: humor deprimido, culpa, atividades e interesses, retardo psicomotor, ansiedade psíquica e sintomas somáticos gerais.^10,11

Melhor validade clínica para avaliar os sintomas depressivos centrais com a HAM-D₆ do que a HAM-D₁₇

Essas descobertas são importantes, enfatizou o Dr. Østergaard, ao medir a eficácia dos antidepressivos, pois tamanhos de efeito muito menores, ou mesmo negativos, nos ‘itens de excitação relacionados ao estresse’ da HAM-D₁₇ (incluindo insônia, ansiedade somática, perda de peso e agitação psicomotora)^11,12 podem ser devidos aos eventos adversos (EAs) associados a antidepressivos, o que significa que os participantes que não demonstraram responder à HAM-D₁₇ em estudos clínicos eram, na verdade, respondedores. De fato, em outro estudo em que quanto mais EAs relatados, maior a classificação HAM-D₁₇ no desfecho, essa relação não se manteve no momento em que o item de humor da HAM-D₆ ou da HAM-D foi avaliado.¹³

Reavaliação da eficácia do tratamento antidepressivo no nível dos sintomas

O Dr. Näslund mostrou que a eficácia dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) em comparação com o placebo não é evidenciada em vários estudos ao utilizar os resultados da HAM-D₁₇. No entanto, a reanálise utilizando apenas os itens que refletem os sintomas centrais da depressão mostra efeitos significativos do tratamento, em comparação com o placebo, em muitos mais desses estudos.¹²

A avaliação da eficácia dos ISRSs em estudos clínicos também pode depender da gravidade da depressão da linha de base ao utilizar a HAM-D₁₇.¹⁴ No entanto, os efeitos positivos dos ISRSs podem parecer menores em pacientes com depressão não-grave quando avaliados pela HAM-D₁₇, pois, conforme sugeriu o Dr. Näslund, muitos dos itens avaliados, como insônia e alterações de peso, podem não estar presentes nesses casos. Considerar apenas o item de humor deprimido da HAM-D₁₇, ou utilizar a HAM-D₆, revela resultados positivos semelhantes aos pacientes com depressão grave.¹⁵

A eficácia dos ISRSs na HAM-D₁₇ pode ser mascarada pelo impacto de efeitos adversos nas pontuações dos itens

O Dr Näslund também discutiu como alguns efeitos do ISRS podem ocorrer nas primeiras 1-6 semanas de terapia,¹⁶ inclusive na ‘ansiedade psíquica’ da HAM-D.¹⁷ Há também indicações de um efeito positivo dos ISRSs na medida da HAM-D de suicídio em adultos (com idade ≥25 anos), com um efeito negativo significativo do tratamento com placebo na ideação suicida.¹⁸

Evidenciando o valor da terapia antidepressiva

O Dr. Hieronymus discutiu como, em muitos estudos, é necessário haver uma diferença de 7 pontos nas pontuações da HAM-D₁₇ para observar uma classificação de ‘melhoria mínima’ na escala Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I - Impressões-Melhorias Clínicas Globais), um tamanho de efeito de 0,875.¹⁹ No entanto, perguntou ele, esse é um corte razoável, já que elas “são praticamente inatingíveis e exigiriam quase 100% de remissão”.²⁰

Um problema pode existir no momento em que uma pontuação ≥22 da HAM-D avaliada pelo médico é necessária em um estudo e leva a uma "avaliação excessiva", conforme evidenciado quando os pacientes são solicitados a avaliar a si próprios e muitos pontuam <22.²¹ Isso, de acordo com o Dr. Hieronymus, pode levar a pontuações infladas para mudanças relacionadas ao médico. A dicotomização das pontuações em remissão e não-remissão também pode ser problemática, pois isso cria um limite artificial pelo qual os pacientes minimamente abaixo do ponto de corte serão considerados não-respondedores, embora as pontuações estejam muito próximas aos respondedores.²²

A variabilidade individual na resposta e a superavaliação clínica precisam ser consideradas na análise do estudo clínico antidepressivo

Outro fator de confusão é a variabilidade individual em resposta aos antidepressivos. Uma meta-análise encontrou razão de variabilidade semelhante nos grupos de tratamento e de placebo, concluindo que não há respondedores reais para os antidepressivos.²³ No entanto, o Dr. Hieronymus postulou que esta é uma interpretação errônea deste método de análise, visto que tais análises não estão comparando variabilidade, mas desvios padrão. No momento em que o Dr. Hieronymus e sua equipe analisaram os dados no nível do paciente, em vez do nível do grupo, eles descobriram que as distribuições diferiam entre os grupos.²⁴

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