Da resposta e remissão à recuperação funcional completa no transtorno depressivo maior: o envolvimento do paciente é o elo que falta?

A depressão é uma doença comum e grave, com sintomas heterogêneos nos domínios emocional, físico e cognitivo. Embora exista uma ampla gama de medicamentos aprovados para o tratamento de depressão maior, uma considerável proporção de pacientes que atendem aos critérios formais de remissão não se consideram em remissão, ou não obtiveram recuperação funcional. Neste simpósio, três especialistas opinaram sobre as limitações em nosso método atual de seleção e objetivos de tratamento, e passaram futuras orientações para otimização do tratamento da depressão.

Olhando para além do paciente “mediano”: Um método neurocientífico para visar perfis específicos de pacientes

Stephen Stahl, professor da Universidade da Califórnia em San Diego (EUA), abriu o simpósio explicando que as diretrizes clínicas para o tratamento da depressão se baseiam em metanálises que normalmente concluem que diferentes antidepressivos são igualmente eficazes.1 Metanálises, no entanto, segundo o Prof. Stahl, refletem o que funciona para o paciente “mediano”; todavia, os perfis de sintomas de muitos pacientes não representam o paciente “mediano”. Destacando a heterogeneidade de sintomas na depressão, que abrange a perda de interesse e fadiga até problemas de concentração e função psicomotora reduzida, ele apontou que diferentes agentes farmacológicos com diferentes alvos específicos podem impactar em diferentes medidas clínicas ao longo dos vários domínios de sintomas. Portanto, o Prof. Stahl observou que, devemos considerar os mecanismos específicos de um agente em relação ao perfil de sintoma para poder selecionar o tratamento correto para o paciente específico o mais cedo possível. 

As metanálises refletem o que funciona para o paciente “mediano”, mas os perfis de sintomas de muitos pacientes não representam o paciente “mediano”.

Destacando o déficit cognitivo persistente como um sintoma comum e debilitante da depressão,2 o Prof. Stahl explicou que, embora os agentes monoaminérgicos visem  principalmente os circuitos cerebrais que regulam os sintomas do humor, diversos sistemas de neurotransmissores estão envolvidos na cognição, incluindo as vias colinérgicas, dopaminérgicas, noradrenérgicas, histaminérgicas, GABAérgicas e glutamatérgicas.3,4 Portanto, observou o Prof. Stahl, devemos considerar os mecanismos específicos de um agente em relação ao perfil dos sintomas para podermos selecionar o tratamento correto para o paciente específico o mais cedo possível.

 

Reduzir a distância entre as percepções do paciente e do médico para melhorar os resultados do tratamento

O palestrante seguinte, Bernhard Baune, professor da Universidade de Münster, Alemanha, apontou os aparentes paradoxos de que mais de metade dos pacientes que atendem aos critérios de remissão, conforme definidos pelas classificações de escalas da depressão, não se consideram em remissão,2 e que muitos pacientes em recuperação sintomática continuam sofrendo déficits funcionais.3 De acordo com o Prof. Baune, visar os sintomas de humor é, portanto, necessário, mas não suficiente para a recuperação, os próprios pacientes consideram essencial uma gama mais ampla de fatores, incluindo a funcionalidade diária, a capacidade de trabalhar, e a qualidade de vida.2

Visar sintomas de humor é necessário, mas não suficiente para a recuperação. Os pacientes consideram essencial uma gama mais ampla de sintomas e fatores, incluindo a funcionalidade diária, a capacidade de trabalhar, e a qualidade de vida.

O Prof. Braune sustentou seu argumento apresentando dados publicados recentemente de um estudo,4 mostrando que pacientes em remissão relataram níveis piores de sintomas nos domínios de humor, cognitivo e físico, e se sentiram mais limitados funcionalmente do que percebido pelos médicos. Os médicos também tendiam a focar no alívio dos sintomas de humor na fase aguda, enquanto os pacientes sentiam a necessidade de melhorar o humor e a funcionalidade em todas as fases.

Apontando a necessidade de reduzir a distância entre as percepções de sintomas e objetivos de tratamento entre pacientes e médicos para melhorar os resultados dos tratamentos, o Prof. Baune enfatizou a importância de uma tomada de decisão compartilhada, com a fase de remissão sendo uma janela de tempo particularmente crítica para garantir a melhora contínua e restaurar a recuperação funcional completa.

 

Novas abordagens para medir a progressão do tratamento podem ajudar a promover a recuperação funcional

Roger McIntyre, professor da Universidade de Toronto, Canadá, falou sobre a importância de envolver os pacientes na identificação dos objetivos do tratamento, apontando o valor dos resultados relatados por pacientes ao avaliar os objetivos terapêuticos e o progresso, uma vez que eles podem explorar áreas que permanecem sendo necessidades não atendidas no tratamento da depressão, como qualidade de vida e melhora funcional, incluindo a funcionalidade no trabalho.

O Prof. McIntyre destacou a escala de objetivos atingidos (GAS - Goal Attainment Scaling)5 como um método único e centrado no paciente para avaliar o progresso e sucesso do tratamento. Com a GAS, os objetivos do tratamento são acordados com base no diálogo entre o médico e o paciente, e incluem não apenas a melhora dos sintomas de humor, mas também objetivos funcionais relacionados a atividades diárias e ao bem-estar, ampliando assim o foco do tratamento da remissão sintomática à recuperação funcional.6

Os resultados relatados por pacientes são valiosos na avaliação dos objetivos terapêuticos e do progresso, uma vez que eles geralmente exploram áreas que permanecem sendo necessidades não atendidas no tratamento da depressão.

O Prof. McIntyre concluiu o simpósio pedindo que todos os diferentes componentes da depressão sejam considerados como objetivos de tratamento, incluindo sintomas cognitivos que tenham se mostrado particularmente importantes para a funcionalidade no trabalho,7 para poder recuperar a funcionalidade diária, melhorar a qualidade de vida e ajudar os pacientes a voltarem para vidas significativas e produtivas.

Educational financial support for this satellite symposium was provided by H. Lundbeck A/S

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Referências

1. Cipriani A et al. Lancet 2018; 391: 1357–1366.

2. Zimmerman M, et al. J Clin Psychiatry. 2012;73(6):790–95

3. Papakostas GI. Am J Manag Care 2009; 15: S316-S321

4. Baune BT, Christensen MC. Front Psychiatry 2019; 10: 335.

5. Kiresuk TJ, Sherman RE. Community Ment Health J 1968; 4: 443–453.

6. McCue M et al. Poster 232 presented at the Psych Congress 2018.

7. Chokka P et al. CNS Spectr 2019; 24: 338–347. 28–31 May, 2019.

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