O fato de 20-25% dos pacientes com esquizofrenia serem tratados com mais de um antipsicótico1 sugere que a polifarmácia atende a uma necessidade. Metanálises de estudos cegos não sugerem benefícios na administração de dois medicamentos, porém as evidências de mundo real indicam o contrário. As nuances dos subgrupos de pacientes e as combinações específicas de medicamentos devem ser consideradas.
Combinações específicas podem ser especialmente eficazes, quando comparadas à monoterapia
A polifarmácia não é superior à monoterapia quando as metanálises incluem apenas estudos randomizados, nos quais pacientes e pesquisadores são cegos para o braço do tratamento.2 Quando a análise é restrita a estudos abertos, a polifarmácia se mostra superior ao tratamento com um único agente. Portanto, a expectativa parece claramente afetar o resultado, disse Christoph Correll (Charité Hospital, Berlim, Alemanha; e Zucker School of Medicine, Nova Iorque, EUA) no simpósio do Congresso Europeu de Psiquiatria da Associação Europeia de Psiquiatria (EPA 2020), que abordou a questão.
Dito isto, o professor Correll chamou a atenção para um estudo de descontinuação randomizada, sugerindo que determinados pacientes se beneficiam do uso combinado de antipsicóticos: muitos dos escolhidos randomicamente para interromperem um dos medicamentos escolheram – após um período – voltar a tomar dois medicamentos.3
Estudos de coorte evitam viés de seleção e são de longo prazo
O professor Correll também reconheceu que os ensaios clínicos de polifarmácia representam pacientes criteriosamente selecionados. Entre os excluídos encontram-se muitos dos pacientes mais gravemente acometidos pela doença. Esse ponto foi retomado por Jari Tiihonen (Instituto Karolinska, Estocolmo, Suécia; e Universidade do Leste da Finlândia), que é co-autor de vários estudos recentes que utilizam dados de registros nórdicos sobre reinternação.4,5
No estudo observacional de mais de sessenta mil pacientes na Finlândia, a polifarmácia antipsicótica foi associada a um risco entre 7% e 13% menor de reinternação psiquiátrica, em comparação a qualquer monoterapia.4 A polifarmácia também se mostrou positiva quando comparada à maioria das monoterapias em um estudo observacional de longo prazo anterior, de aproximadamente trinta mil pacientes na Suécia.
Conforme apontado pelo professor Correll, ambos os estudos mostraram um benefício especial das combinações que envolvem um agente injetável de ação prolongada.
Nuances de um problema complexo
A questão se devemos avançar ou não para uma visão diferenciada dos méritos da polifarmácia – a qual considera a natureza dos sintomas, os subgrupos específicos de pacientes e as combinações específicas de medicamentos – foi discutida no simpósio.
O professor Tiihonen chamou a atenção para um estudo randomizado de alta qualidade que mostrou o benefício de adicionar um medicamento à terapia antipsicótica existente, embora apenas em uma análise secundária dos sintomas negativos.6
Já o professor Correll argumentou que poderia haver um racional farmacológico para determinadas combinações. Embora ministrar dois antipsicóticos traga risco de interações medicamentosas e aumento de eventos adversos, a combinação de um agonista parcial do receptor de dopamina D2, com um antagonista pleno de D2 pode realmente melhorar os efeitos adversos, como insônia e elevação da prolactina.
Contudo, há menos racionais para combinar dois agentes com perfis de ação muito semelhantes nos receptores.
Além disso, a polifarmácia deve ser utilizada apenas quando as opções adequadas de monoterapia já tenham sido esgotadas, concluiu ele.
Jari Tiihonen também chegou a um veredicto considerado. Por analogia com a terapia anti-hipertensiva, pode haver benefício na esquizofrenia a partir da combinação de agentes com diferentes mecanismos de ação. Os dados não sugerem que todos os tipos de combinação terapêutica sejam benéficos, porém as diretrizes deveriam modificar suas recomendações contra qualquer polifarmácia antipsicótica.
Ele também se baseia em outro estudo recente, que sugere que em uma coorte finlandesa a polifarmácia é bem tolerada. Os riscos de hospitalização por razões somáticas e de mortalidade por todas as causas, entre as pessoas que recebem combinações de medicamentos, são comparáveis àqueles de pessoas em monoterapia antipsicótica.7
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