Necessidades não atendidas no TDM

As necessidades não atendidas no tratamento de pacientes com TDM são substanciais. Estudos mostram que oito em cada dez pacientes tratados para TDM não recebem tratamento minimamente adequado de farmacoterapia ou psicoterapia.^1† Além disso, metade dos pacientes com TDM não responde adequadamente à farmacoterapia antidepressiva inicial,² e metade dos pacientes interrompem prematuramente os medicamentos antidepressivos dentro de 6 meses.³

Não responder adequadamente à farmacoterapia inicial implica em sintomas residuais que podem incluir: ansiedade, humor deprimido, embotamento afetivo/anedonia, problemas cognitivos e psicomotores, problemas para comer e dormir, trabalho e interesses prejudicados, fadiga ou falta de energia, sintomas sexuais, sentimentos de inutilidade e/ou culpa, ideações suicidas e falta de motivação.^4,5 O Estudo Colaborativo sobre Depressão (Collaborative Depression Study) mostrou que os sintomas residuais persistentes contribuem para um curso futuro de depressão mais grave, recorrente e crônico.^6,7

Embora o foco inicial do gerenciamento seja tipicamente prevenir uma recaída e eliminar quaisquer sintomas residuais, um objetivo principal estabelecido nas diretrizes de tratamento é restaurar o nível anterior de funcionamento do paciente.^8-11 Tanto os pacientes com TDM quanto os médicos definem metas funcionais como importantes para o sucesso do tratamento,¹² pois os pacientes que não alcançam recuperação funcional substancial na remissão têm maior probabilidade de recaída.¹³

Um dos principais objetivos do tratamento antidepressivo é restaurar o nível anterior de funcionamento do paciente.

A intervenção precoce e a avaliação da resposta ao tratamento são críticas

A otimização precoce do tratamento oferece aos pacientes a maior oportunidade de recuperação funcional completa, o que, por sua vez, aumenta a probabilidade de resposta sustentada ao tratamento e remissão. Estudos mostram que 70% dos pacientes tratados precocemente (dentro de 1 mês do início dos sintomas depressivos) alcançam remissão e 70% dos pacientes que apresentam melhora precoce sustentada nas primeiras 2 semanas de tratamento tornam-se respondedores sustentados, ressaltando assim a urgência de um tratamento eficaz precoce.^14-16

O foco principal do tratamento antidepressivo deve ser restaurar a sensação de bem-estar do paciente

Qual a melhor forma de gerir a resposta parcial e inadequada?

As diretrizes clínicas, incluindo as da Rede Canadense de Tratamentos de Humor e Ansiedade (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments - CANMAT) e do Instituto Nacional de Excelência Clínicado Reino Unido (National Institute for Clinical Excellence - NICE), recomendam ajustar a farmacoterapia após 2–4 semanas se os pacientes com TDM responderem inadequadamente ao tratamento inicial, e alguns recomendam aumentar a dose de antidepressivos para não respondedores já na semana 2.^{11, 17-20} As estratégias de ajuste do tratamento incluem: titular a dose, combinar com outro antidepressivo, mudar para outro antidepressivo ou incluir outros tratamentos.

A titulação da dose como estratégia para otimizar o tratamento é recomendada nas diretrizes clínicas.^11,17-20 Quando os pacientes com TDM não respondem inicialmente a um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), o aumento da dose pode não ser benéfico. Doses crescentes de ISRSs e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs) podem estar associados a um aumento de alguns efeitos adversos e, muitas vezes, com pouca evidência de aumento da eficácia.^21-24  

Perguntar ao paciente quais sintomas mais o incomodam pode ajudar a orientar as decisões de tratamento e melhorar os resultados.

Uma estratégia alternativa de ajuste de tratamento é mudar para outro antidepressivo, particularmente se for o primeiro ensaio com o antidepressivo, o primeiro antidepressivo for mal tolerado, não houver resposta parcial ao antidepressivo inicial ou o paciente preferir mudar. ^11,17,25-27 A mudança precoce em pacientes com TDM que não respondem ao tratamento inicial pode aumentar as chances de resposta e remissão,²⁸ e a mudança para uma classe diferente de antidepressivo pode aumentar a taxa de remissão em comparação com uma mudança dentro da classe.²⁹

Ao decidir sobre uma estratégia de ajuste de tratamento, o histórico de tratamento do paciente deve ser avaliado e a consideração da preferência do paciente incluída.^30,31 Perguntar ao paciente quais são seus objetivos de tratamento e quais sintomas mais o incomodam pode ajudar a orientar as decisões de tratamento e melhorar os resultados. Quando os pacientes estão envolvidos no processo de tomada de decisão para o tratamento do TDM, eles são mais propensos a aderir ao tratamento.^32-34

Quando os pacientes estão envolvidos na tomada de decisões, eles são mais propensos a aderir ao tratamento

Estratégias para manter uma resposta ao tratamento e prevenir recaídas

A longo prazo, as diretrizes recomendam que o gerenciamento sustentado do TDM envolvendo otimização contínua do tratamento, usando uma abordagem gradual, seja necessário para alcançar e manter a resposta ao tratamento e prevenir recaídas.¹⁷

^†Dados baseados em adultos com transtorno depressivo maior de 23 pesquisas epidemiológicas da comunidade de Saúde Mental Mundial da Organização Mundial da Saúde em 21 países. O tratamento minimamente adequado foi definido usando diretrizes baseadas em evidências e consistiu em receber farmacoterapia (≥1 mês de medicação, mais ≥4 visitas a qualquer tipo de médico) ou psicoterapia (≥8 visitas com qualquer profissional).

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