Uma questão clínica importante é se a gravidade inicial do transtorno depressivo maior (TDM) influencia a eficácia dos antidepressivos. Agora temos uma resposta clara: na população homogênea de pacientes japoneses, isto não acontece. Todos os pacientes se beneficiam. Outra questão é até que ponto esta descoberta pode ser generalizada para outros grupos com depressão maior. Porém, há consenso sobre a necessidade de tratamento personalizado.
A gravidade inicial do TDM não influencia a eficácia do tratamento agudo pelos antidepressivos. Uma vez diagnosticados como portadores do TDM, os pacientes com depressão leve se beneficiam do tratamento tanto quanto aqueles com depressão grave.
Essa é a mensagem final da meta-análise de dados individuais de pacientes apresentada na EPA 2019 pelo professor Andrea Cipriani, do Hospital Warneford, da Universidade de Oxford, Reino Unido.
O modelo que melhor ajustou os dados mostrou que a interação entre a gravidade inicial e o efeito do tratamento estava longe de ser estatisticamente significativo, com um valor de p de 0,49.1
Os pacientes com depressão leve do TDM ganham com o tratamento tanto quanto aqueles com depressão grave.
A meta-análise incluiu dados de cerca de 2.300 pacientes, com uma média de idade de 40 anos e uma pontuação média na escala de Hamilton de 22-23, que foram tratados por 6 a 8 semanas. A proporção de pacientes do sexo feminino — 52% — foi menor do que o esperado na prática rotineira.
Estudos anteriores de gravidade continham falhas e oprofessor Cipriani e seus colaboradores acreditam que seu trabalho é um avanço sobre os estudos anteriores, que tinham menos poder estatístico e eram responsáveis pela falta de dados, reportando os valores da última observação — uma abordagem da qual dizem que não é mais adequada.
Além disto, um dos quatro estudos incluiu pacientes com depressão menor, ou seja, pessoas que não preenchiam os critérios para o TDM. O professor enfatizou que a depressão menor não atende os critérios diagnósticos para o TDM, por ser menos gravemente afetado.
Na recente meta-análise, foram realizadas análises de sensibilidade apropriadas. O modelo inicial foi baseado em quatro ensaios clínicos randomizados (ECR) e testado por meio de dados brutos e dados ajustados para potenciais fatores de confusão, principalmente idade e sexo. O modelo foi, então, aplicado a mais dois ECRs e os resultados foram replicados.
Características clínicas e preferências do paciente — ambas devem orientar a escolha do tratamento
Descobertas robustas, porém, limitadas incluindo apenas o momento em que todos os estudos relataram os resultados não fizeram diferença para as conclusões da meta-análise. Nenhum deles excluiu estudos nos quais a pontuação na MADRS tiveram de ser convertidos na pontuação na escala de Hamilton, de modo que houve apenas um resultado em todos os estudos. Portanto, as conclusões da meta-análise podem ser consideradas robustas.
Contudo, há importantes ressalvas. Embora o estudo fosse tecnicamente robusto, a análise envolveu dados de apenas seis ECRs; todos os pacientes estavam em monoterapia; e — importante — eles foram todos realizados no Japão.
O Japão foi escolhido por causa de sua população homogênea e de uma abordagem, em geral, favorável à liberação abrangente de dados individuais dos pacientes.
Combinar tratamentos para os indivíduos é a essência de uma abordagem moderna: tratamos os pacientes, não as médias
A potencial falta de generalização da nova análise sugere cautela ao insistir que as diretrizes atuais, como as do NICE e APA, devem ser atualizadas à luz de suas descobertas.
Porém, há uma espécie de corroboração de uma meta-análise da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para a depressão. Isto novamente utilizou dados de pacientes individuais e novamente descobriu que pacientes com TDA podem esperar benefícios da TCC, através da ampla gama de gravidade da linha de base.2
Por que a depressão é diferente?
Uma questão interessante é por que a gravidade da linha de base parece não influenciar a eficácia dos antidepressivos ou a TCC na depressão, enquanto a gravidade modula a eficácia dos antipsicóticos e dos agentes utilizados no autismo e na mania.3
As preferências do paciente precisam fazer parte do quadro
Um fator pode ser a heterogeneidade de pacientes com diagnóstico de TDA, enquanto outro pode ser aquele no qual o tamanho do efeito no tratamento da depressão é menor do que, por exemplo, na esquizofrenia.
A paixão do professor Cipriani é promover o tratamento personalizado em psiquiatria. Preferencialmente, a escolha do tratamento deveria refletir fatores como sexo, ansiedade coexistente, duração dos sintomas, histórico familiar e risco cardíaco.
Também deveria levar em consideração as preferências do paciente. No trabalho em andamento em Oxford, os pacientes estão sendo solicitados a utilizar uma escala móvel para avaliar sua preocupação em evitar eventos adversos específicos, como insônia, náusea, sedação, tremor e ganho de peso. Todos eles são relevantes para a seleção da terapia antidepressiva mais apropriada.
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