No 35º Congresso do ECNP em Viena, Áustria (15-18 de outubro), em um simpósio intitulado "Otimização dos resultados no transtorno depressivo maior (TDM): Gerenciamento de pacientes que não respondem totalmente ao tratamento antidepressivo", o Prof. George Papakostas (Harvard Medical School, EUA) discutiu como a resposta parcial ao tratamento antidepressivo pode conferir um maior risco de recaída, episódios depressivos crônicos e comprometimento do trabalho/relacionamento. Como tal, o monitoramento da resposta e as mudanças precoces no tratamento são fundamentais. O Prof. Roger McIntyre (Universidade de Toronto, Canadá) discutiu como a melhora nas metas do paciente para o tratamento do TDM, incluindo o funcionamento psicossocial, está ligada à satisfação do tratamento, que pode envolver o controle dos sintomas e limitar os efeitos colaterais. Em seguida, a Dra. Susana Sousa Almeida (Universidade do Porto, Portugal) discutiu como a resposta ao tratamento deve ser avaliada no início do tratamento antidepressivo, se isso não for adequadamente alcançado, podem ser consideradas estratégias de ajuste de dose, aumento ou mudança.
Potenciais consequências da resposta parcial ao tratamento antidepressivo
O transtorno depressivo maior (TDM) tem uma apresentação variada,1 disse Papakostas, "no entanto, o objetivo permanece o mesmo: resolver os sintomas depressivos e restaurar o funcionamento psicossocial". Estudos descobriram que pacientes tratados até a remissão podem ter maior melhora funcional, incluindo melhora significativa no desempenho, no trabalho e na produtividade.2,3
No entanto, o estudo STAR*D revelou que muitos pacientes tratados inicialmente com um único inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) apresentaram sintomas persistentes.4 Da mesma forma, uma meta-análise de Papakostas mostrou que as taxas de resposta antidepressiva foram, em média, 53,4% com o primeiro tratamento e 36,6% com placebo, indicando que apenas um terço da resposta ao tratamento é a um medicamento.5
"Ter preditores de resposta ao tratamento ajudará a melhorar e personalizar o tratamento do TDM através da compreensão dos fatores que controlam isso", declarou Papakostas. Existem alguns preditores gerais que podem ajudar a identificar quais pacientes são mais propensos a lutar e quem pode melhorar mais rapidamente, como neuroimagem, indicações endócrinas, imunológicas e genéticas, bem como fatores socioeconômicos, comorbidades médicas e psiquiátricas e preditores baseados em sintomas.6 No entanto, muitos deles ainda estão em desenvolvimento, relatou Papakostas.
A resposta parcial ao tratamento antidepressivo confere maior risco de recaída, cronicidade e suicídio
Resultados ruins para o tratamento também podem ser previstos por alguns sintomas que não são definidos como indicativos de TDM, incluindo desesperança,7 sintomas de ansiedade8 e dor.9 Transtornos do eixo 1 de comorbidade, bem como doenças metabólicas comórbidas, também podem afetar a resposta ao tratamento.4
A resposta parcial deve ser enfrentada precocemente, pois confere não apenas maior risco de recidiva e menor duração entre os episódios,10,11 mas também risco contínuo de suicídio, mais12 episódios depressivos crônicos10,11 e comprometimento contínuo no trabalho e nos relacionamentos.13 Também está associada a mortalidade e morbidade14 e maiores complicações de comorbidades, como as decorrentes de acidente vascular cerebral,15 doenças cardiovasculares16 e diabetes.17
Para atingir os objetivos acima, mudanças são necessárias se houver melhora inadequada dos sintomas em resposta ao tratamento, se os sintomas de TDM se repetirem após a recuperação ou se um paciente não tolerar a medicação que está tomando. Papakostas enfatizou que há necessidade de vigilância para identificar quando esses cenários ocorrem, pois a detecção precoce pode levar a melhores resultados.18 Ele também discutiu a necessidade de considerar a adequação e precisão do diagnóstico inicial, doenças de comorbidade e adequação do tratamento em relação à dose e duração.19
É importante, disse Papakostas, monitorar regularmente e com frequência os pacientes usando ferramentas clínicas e classificadas pelo paciente, com consistência quanto às quais são usadas. As ferramentas de avaliação e rastreamento também são importantes de serem usadas, uma vez que um paciente e um médico podem definir a remissão dos sintomas de formas diferentes. Para os pacientes, os fatores mais importantes incluem "presença de saúde mental positiva", "sentir-se como de costume", "uma sensação geral de bem-estar" e, abaixo destes, "ausência de sintomas de depressão"20.
Maior melhora funcional ocorre quando os pacientes são tratados até a remissão
A preferência do paciente também é vital no resultado. Em um estudo em que os pacientes receberam seu tratamento preferido, seja medicação ou terapia, os resultados foram melhores.21 "Se pudermos envolver os pacientes na tomada de decisão", disse Papakostas, "isso aumentará as respostas ao placebo".
As evidências mais recentes sobre o uso de antidepressivos em pacientes com resposta parcial ao tratamento
As metas do paciente para o tratamento de TDM podem incluir melhorar as relações familiares, a saúde física e a capacidade intelectual/criativa; organizar sua vida em casa; encontrar um emprego; e encontrar amigos e um parceiro.22 Investigações de pacientes que tomam um ISRS ou um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) encontraram uma correlação significativa entre melhora no resultado e melhora na satisfação do tratamento.23 Outros estudos descobriram que a satisfação do paciente com a medicação está diretamente correlacionada com a adesão,24 o que por si só pode contribuir para resultados abaixo do ideal.25
A satisfação com o tratamento está correlacionada com melhoras no resultado do TDM
“A melhora parcial com um antidepressivo pode ser a regra e não a exceção”, declarou McIntyre, como “isso denota a atividade contínua da doença”. Mudar para outro antidepressivo é uma estratégia de manejo para a não resposta.26 Isso foi destacado no estudo STAR*D, onde os pacientes foram trocados do SSRI inicial para outro SSRI, um antidepressivo atípico, um SNRI ou terapia cognitiva. Os resultados foram que 31% dos pacientes mudaram para um segundo antidepressivo alcançou remissão nas Semanas 5-7.27,28 A mensagem aqui, disse McIntyre é que "devemos priorizar os tratamentos de primeira linha com o maior potencial terapêutico, que são tolerados, e se o paciente não estiver se beneficiando, eles devem ir imediatamente para um medicamento que tenha tratamento baseado em evidências com tolerabilidade comprovada".
Otimização dos resultados do tratamento em participantes parciais: Quando aumentar a dose, aumentar ou mudar? Sousa Almeida
"Há desafios", declarou a Dra. Sousa Almeida, "na identificação da estratégia de gestão ideal para pessoas com TDM." Estes incluem a identificação do tratamento mais apropriado para pacientes que respondem parcialmente29 e se é necessário um aumento de dose, aumento de medicação ou combinação ou troca. As diretrizes para tal podem diferir de país para país.30
Embora as diretrizes incluam o aumento da dose de um antidepressivo, isso pode não conferir maior eficácia, particularmente com os ISRSs. Há também a necessidade de equilibrar a eficácia do tratamento com efeitos colaterais, que são mais comuns em doses mais altas.31 Verificou-se que a terapia combinada melhorou os resultados de eficácia em comparação com a monoterapia, embora haja risco de uma maior carga de efeitos colaterais e embora existam inúmeras combinações potenciais, há dados limitados sobre elas.27,32,33 Novamente, as diretrizes diferem quanto a quais combinações devem ser consideradas e em qual linha na árvore de decisão terapêutica usá-las.30,34
Em pacientes com TDM e remissão parcial, as escolhas de tratamento incluem ajuste de dose, aumento e troca
O momento certo para explorar a gestão alternativa é fundamental, mas pode ser difícil. “Temos que esperar entre o momento em que os antidepressivos entram em ação e o risco que temos diante de nossos olhos de sintomas prolongados de depressão”, explicou a Dra. Sousa Almeida.35 Um estudo em 2.848 pacientes mostrou que o tempo médio para o início da melhora após o início dos antidepressivos foi de cerca de 2 semanas, com um tempo médio de resposta de menos de 3 semanas. Isso também mostrou que os que melhoraram precocemente eram pelo menos três vezes mais propensos a se tornarem respondedores sustentados.36 Isso é importante porque, no Estudo de Depressão Colaborativa, os sintomas depressivos subliminares residuais estavam relacionados a depressão mais grave, recidiva e crônica.10
Embora existam várias diretrizes, a Dra. Sousa Almeida destacou como ela usou com mais frequência as diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment, que possuem uma abordagem passo a passo, começando com a avaliação da melhora precoce em 2-4semanas e como lidar com o tratamento parcial e não resposta.37
As diretrizes do UK National Institute for Health and Care Excellence destacam como as opções e preferências do paciente devem sempre ser consideradas. O tratamento pode incluir a adição de uma intervenção de exercício em grupo e a mudança para uma terapia psicológica, bem como o aumento da dose e as opções de mudança.38 "Negociar e monitorar até o fim se o paciente está feliz com o tratamento", encorajou a Dra. Sousa Almeida.
Ao fazer a troca, é importante fazê-la lentamente, usando a substituição e com monitoramento da tolerabilidade do segundo agente e sintomas de abstinência do primeiro.35 Em conclusão, a Dra. Sousa Almeida disse que mais evidências e orientações mais claras são necessárias para a troca de antidepressivos.
Apoio financeiro educacional para este simpósio Satellite foi fornecido pela Lundbeck A/S.
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