Quando caímos, podemos nos reerguer novamente?

Com frequência, os episódios de depressão maior deixam os pacientes com incapacidades que persistem mesmo após o desaparecimento dos sintomas depressivos. Acredita-se que a causa subjacente dessa incapacidade residual seja uma disfunção cognitiva. Durante um simpósio satélite patrocinado pela Lundbeck, sobre as consequências funcionais do TDM, foram apresentadas formas de avaliação, monitoramento, explicação e superação das disfunções cognitivas.  

Com a gratificante re-descoberta da importância da disfunção cognitiva como característica fundamental do transtorno depressivo maior (TDM), a Professora Judith Jaeger, de Nova Iorque, EUA, defendeu a idéia de que ela deveria ser monitorada como parte da rotina na prática clínica. A forma como isso deve ser feito, no entanto, não é assim tão simples.

Não é uma questão de objetivo OU subjetivo...

Para identificar e medir a disfunção cognitiva, é necessário fazer perguntas aos pacientes utilizando escalas de avaliação subjetiva, mas também é preciso aplicar testes cognitivos objetivos. A vantagem de avaliar o desempenho utilizando testes cognitivos padronizados é o fato de tais medidas objetivas serem livres de viés afetivo. Entretanto, as 'normas' de aplicação desses testes objetivos se baseiam na avaliação de populações inteiras e não retratam os níveis de desempenho individuais anteriores à instalação da doença. Por exemplo, uma pessoa que apresentava um nível de funcionamento cognitivo muito alto antes da doença, poderá vivenciar um declínio cognitivo e ainda assim permanecer dentro dos limites considerados 'normais' nessa escala cognitiva. Em outras palavras, o resultado do teste objetivo nos levaria a concluir algo que o paciente 'sabe' que não reflete sua realidade pessoal.

…e sim objetivo E subjetivo

Por essa razão, não devemos ignorar as medidas subjetivas, mesmo conhecendo suas limitações. Por exemplo, uma disfunção cognitiva subjetiva que ocorre sem qualquer evidência objetiva de disfunção, pode refletir um viés negativo do transtorno do humor.

Existem hoje diversos instrumentos para a medição subjetiva e objetiva da função cognitiva pelos clínicos. Cada vez mais, estas ferramentas são aplicadas em plataformas digitais automatizadas (por ex: em tablets) que calculam a pontuação final e produzem relatórios, aumentando a eficiência dos clínicos. Duas destas ferramentas, COGNIGRAM™ e THINC-it®, podem ser baixadas gratuitamente na internet. Além de medir o nível cognitivo atual, elas também podem ser usadas para monitorar as alterações nas incapacidades cognitivas de um indivíduo ao longo do tempo. No futuro, estes instrumentos permitirão aos clínicos comparar a eficácia de diferentes terapias para estabelecer se as mudanças registradas são clinicamente significativas.

A incapacidade funcional persiste após o alívio dos sintomas

As consequências funcionais do TDM foram descritas pela Dra Lene Hammer-Helmich, de Valby, Dinamarca. Numa série de estudos de caso, pessoas em remissão do TDM mostraram incapacidade funcional inicial (antes de receberem antidepressivos, de primeira ou segunda linha). Esse é um traço observado em diferentes culturas, e é mais acentuado na mudança de tratamento, do que no início do tratamento para depressão. Deve-se notar que algumas incapacidades funcionais permanecem mesmo após o alívio dos sintomas depressivos.

Incapacidade cognitiva gera incapacidade funcional

Vem aumentando as evidências que corroboram a mediação de incapacidades funcionais por sintomas cognitivos. O PERFORM-EU, um grande estudo europeu, observacional, de coorte, confirmou que os sintomas cognitivos tem associação independente com a incapacidade funcional, e que os sintomas cognitivos residuais medidos 2 meses após o início do tratamento estão associados a incapacidade funcional até 2 anos mais tarde. O estudo PERFORM-K (Coréia) obteve resultados semelhantes. Outros estudos PERFORM estão sendo realizados na Ásia e no Canadá, e seus resultados deverão ser divulgados em breve.

Modelos de equação estrutural foram utilizados com o objetivo de determinar se algum fator individual – incapacidade cognitiva, incapacidade funcional ou severidade da depressão – poderia ser considerado preditor de outro dos fatores, ao longo do tempo. Concluiu-se que a disfunção cognitiva é um fator preditor, tanto do grau de depressão, quanto da incapacidade funcional. Portanto, uma terapia que aborde a cognição provavelmente aliviará também os sintomas depressivos e contribuirá para a recuperação funcional.

Estar em remissão quer dizer 'sentir-se em remissão'  

A disfunção cognitiva não é apenas a principal característica do TDM, como explicou o Professor Christopher R Bowie, de Toronto, Canadá. Ela também é a principal causa da persistência da incapacidade. Aquilo que os clínicos classificam como remissão, nem sempre é 'sentido' como tal pelos pacientes com TDM. O Professor Bowie apresentou um modelo de retroalimentação entre cognição e funcionamento, que pode explicar o porquê dos pacientes sentirem-se dessa forma.   

Resposta catastrófica à falha retroalimenta a disfunção cognitiva

Dado que existe disfunção cognitiva durante um episódio depressivo, verificamos que um número considerável de pacientes responde de maneira catastrófica à própria falha, quando se engajam em tarefas de resolução de problemas. Em outras palavras, quando falham na resolução de um problema, eles passam a acreditar que falhas subsequentes serão cada vez mais prováveis. Entretanto, ao compararmos as respostas de pacientes normais e deprimidos a testes objetivos de função cognitiva, constatamos que o nível de acerto na solução dos problemas foi semelhante nos dois grupos. Aparentemente, a diferença está no fato dos pacientes com TDM acreditarem, muito mais do que os controles, que terão um mau desempenho mesmo antes de começar o teste, o que inevitavelmente causa o fracasso!

Baixo estímulo cognitivo gera disfunção cognitiva e incapacidade funcional

A forma 'negativa' de pensar, gera falta de dedicação às tarefas, falta de confiança na própria capacidade de resolver problemas e acaba fazendo com que os pacientes se tornem retraídos e fechados. A diminuição do funcionamento cria um estilo de vida com poucos estímulos cognitivos, num ciclo de retroalimentação que exacerba ainda mais a disfunção cognitiva. É claro que uma intervenção focada em qualquer etapa desse ciclo vicioso poderá melhorar os desfechos no TDM.

ABCR quebra o ciclo de baixa estimulação cognitiva

O Professor Bowie apresentou o método ABCR (reabilitação cognitiva baseada em ações). Trata-se de um novo programa que combina técnicas tradicionais de reabilitação cognitiva (tCR) com simulação de situações no local de trabalho e estabelecimento de metas, de modo a engajar os pacientes em atividades com demanda cognitiva. Num estudo comparativo de tCR e ABCR, um número superior de pacientes em ABCR (83%) continuou na intervenção, em comparação com os de tCR (57%). Os pacientes em ABCR também relataram maior aumento nos níveis de competência em tarefas de alta demanda cognitiva, em comparação com os pacientes submetidos a tCR. Os particitantes em ABCR tinham uma probabilidade ligeiramente maior de obter um emprego mais competitivo (68,4% vs. 40%) e, dentre os empregados, os participantes em ABCR apresentaram menos estresse relacionado ao trabalho. Há apenas um detalhe: ABCR requer um mínimo de 12 semanas de treinamento e a aquisição de habilidades funcionais é limitada sem o suporte de um terapeuta ou o envolvimento complementar em treinamento de habilidades.  

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Referências

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