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Durante o ECNP 2017, foi organizado um encontro científico de especialistas que se debruçaram sobre as evidências da correlação entre a disfunção cognitiva e o funcionamento de pacientes com TDM. Na prática clínica, porém, a avaliação da disfunção cognitiva no TDM continua sendo um desafio. O THINC-it® é a primeira ferramenta digital de triagem validada para a disfunção cognitiva no TDM. Os pacientes querem se sentir bem de novo - identificando e tratando a disfunção cognitiva permitimos o atingimento dessa meta de recuperação funcional

Bases cognitivas da depressão

O Prof Alessandro Serretti, da Universidade de Bolonha, na Itália, nos mostrou a imagem de um cérebro com depressão. O processamento de emoções e recompensas no sistema límbico é afetado e o córtex frontal, local de regulação voluntária e automática das emoções, torna-se incapaz de controlar a hiperatividade. Ele descreveu a depressão como pensamentos automáticos negativos que geram prejuízos de atenção, memória e interpretação, que contribuem para as bases cognitivas da depressão.

Ruminação e motivação afetam a atenção do paciente, com impactos na função executiva e na memória. Os pacientes sofrem com a evocação preferencial de material negativo, em detrimento do positivo, devido a um viés na elaboração e na hipergeneralização. A interpretação distorcida é resultado da atenção seletiva a estímulos negativos. A dificuldade de ignorar os estímulos negativos causa um declínio da memória funcional, de modo que memórias e estímulos positivos são ineficazes.

Os problemas persistem

O Prof Serretti sugeriu que os sintomas cognitivos podem ser uma característica independente no TDM, e que o déficit cognitivo pode persistir mesmo nos pacientes que responderam ao tratamento. O problema dos déficits residuais foi abordado também pelo Prof John Harrison, do King’s College, Londres. Ele nos lembrou da forma como os pacientes descrevem suas experiências - a mente fica nublada, esquecida, incapaz de desempenhar tarefas múltiplas - e de como isso pode ser mapeado nos domínios da cognição. Os pacientes se sentem inseguros, confusos, sobrecarregados. E esses sentimentos nem sempre desaparecem com a melhora do humor.

Outro estudo mostrou que 94% dos pacientes experimentaram sintomas cognitivos durante os episódios depressivos. Entretanto, o mais importante é o fato dos sintomas cognitivos permanecerem durante a remissão, de modo que 44% dos pacientes relataram sintomas cognitivos entre os episódios depressivos. Isso prova que os comprometimentos cognitivos são duradouros, clinicamente significativos e que, por essa razão, representam uma necessidade não atendida.

PERFORM - a cognição é importante

O Prof Josep Maria Haro, da Universidade de Barcelona, apresentou os últimos resultados do estudo PERFORM, ainda não publicado. Trata-se de um estudo prospectivo, não-intervencionista, de coorte, com 2 anos de duração, que incluiu pacientes ambulatoriais da França, Reino Unido, Espanha, Alemanha e Suécia. O PERFORM tinha o objetivo de entender melhor a evolução do episódio depressivo e seu impacto no funcionamento do paciente. Os sintomas depressivos foram avaliados usando o PHQ-9, o funcionamento e a produtividade no trabalho foram medidos usando a escala SDS e o questionário WPAI-SHP, e as queixas cognitivas foram avaliadas pelo PDQ-5. Foram 1140 os pacientes incluídos no estudo e a faixa etária variou dos 35 aos 55 anos.

O estudo procurou investigar quais fatores relacionados ao paciente podem estar associados ao comprometimento funcional. Usando o modelo de equações estruturais, descobriu-se que os sintomas cognitivos servem como preditores e influenciam o funcionamento a longo prazo. 

Foco na função

A Profa Tracy Greer, da Universidade do Texas, Southwestern Medical Center, EUA, sublinhou que o uso de avaliações funcionais na análise da resposta ao tratamento melhora substancialmente os desfechos e deveria, portanto tornar-se rotina nos cuidados clínicos.

Hoje sabemos que o TDM causa déficits em diversos domínios e compromete a produtividade. Mais de três quartos dos indivíduos deprimidos relatam algum grau de perda de produtividade, sendo a redução da produtividade no trabalho responsável por 80% dos custos financeiros da depressão.

A Profa Greer mostrou evidências de que os sintomas cognitivos afetam os desfechos no local de trabalho muito mais do que o grau de severidade total da depressão.

Constatamos, assim, que a cognição é um determinante crítico do desfecho de saúde.

Muito além das escalas

Conforme enfatizado por vários palestrantes deste encontro, na última década, expandiu-se a noção de que os desfechos funcionais são mais importantes do que a simples melhora dos sintomas. O Prof Eduard Vieta, da Universidade de Barcelona, resumiu de maneira perfeita essa idéia: "ir além do MADRS quer dizer não apenas sentir-se bem, mas fazer bem, e estar bem".

Mais de 77% dos pacientes consideram a presença de saúde mental positiva - por ex: otimismo, vigor e auto-confiança - como um fator importante na definição de remissão.  Os pacientes querem 'estar bem', e isso inclui o funcionamento emocional e cognitivo.  

O Prof Vieta descreveu as principais limitações das escalas MADRS e HAM-D, mostrando que nenhuma delas mede adequadamente a disfunção cognitiva em TDM. São necessários desfechos cognitivos e funcionais para poder estimar a trajetória clínica dos pacientes com depressão. Além disso, tanto os desfechos objetivos quanto os subjetivos (relatados pelo paciente) são relevantes e ajudam a completar o quadro com dados adicionais.

THINC-it® - um grande avanço em termos de ferramenta de avaliação da disfunção cognitiva no TDM  

A detecção do déficit cognitivo já era uma realidade; não havia, porém, instrumentos de avaliação validados. Danielle Cha, da Universidade de Queensland, na Austrália, apresentou a ferramenta THINC-it® como o primeiro instrumento de detecção que agrega princípios de implementação.

O THINC-it® é a primeira ferramenta disponível gratuitamente, auto-administrada, computadorizada, para a avaliação da disfunção cognitiva no TDM. Ela incorpora vários testes em um simples programa: DSST, Teste de Reação com Dupla Escolha, TMT-B, Tarefa N-back e PDQ-D5. A ferramenta une dois mundos: as avaliações objetivas e as subjetivas.

O THINC-it® foi recentemente validado através de um estudo não-intervencionista,  multi-setorial, que avaliou a função cognitiva em adultos com TDM, comparados a indivíduos controle saudáveis. Trata-se da primeira ferramenta digital validada combinando escalas objetivas e subjetivas para avaliar uma população jovem com TDM.

Um braço do estudo incluiu 100 pacientes com TDM, definido pelo DSM-5, com idades entre 18 e 65 anos, enquanto o outro braço incluiu 100 controles saudáveis com os mesmos critérios de idade, sexo e escolaridade. 97.8% dos indivíduos controle se desempenharam melhor do que os pacientes com TDM. Os pacientes com TDM tiveram um desempenho pior do que o obtido pelos controles saudáveis (pelo menos 1 DP abaixo dos controles em 44,4% dos casos, e entre 0,5 e 1 DP abaixo dos controles em 32,2% dos casos).

O THINC-it® mostra uma variabilidade significativa na função psicossocial medida pela escala SDS total e por seus subtotais. Achados semelhantes foram registrados utilizando a Escala de Endicott que mede a produtividade no trabalho (EWPS) e o índice de bem-estar da OMS (WHO-5) que mede a qualidade de vida.

Este encontro que reuniu especialistas científicos foi organizado pela H. Lundbeck A/S.

Symposium references

Key

DSST, Digit symbol substitution test; EWPS, Endicott Work Productivity Scale; HAM-D , Hamilton Depression Rating Scale; MADRS, Montgomery-Åsberg  Depression Rating Scale; MDD, major depressive disorder; PDQ-5, Perceived Deficits Questionnaire 5 items; PHQ-9, Patient Health Questionnaire 9 items; QoL, quality of life; SD, standard deviation; SDS, Sheehan Disability Scale; TMT-B, Trail Making Test part B; WPAI-SHP, Work Productivity and Activity Impairment - Specific Health Problem.

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