Recuperação funcional na depressão: estamos fazendo a coisa certa no tratamento da depressão?

O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é uma doença heterogênea, caracterizada por uma diversidade de sintomas, que incluem sintomas de humor, físicos e cognitivos. Os sintomas cognitivos prejudicam sobremaneira o funcionamento psicossocial e no trabalho. Para atingir tanto a recuperação sintomática como a funcional, especialistas da Austrália, Bélgica, China e EUA, presentes em um grande simpósio no ECNP 2018, recomendaram ao público a tomada de decisões de forma compartilhada e o estabelecimento de metas personalizadas. Decisões tomadas de forma compartilhada permitem a personalização de metas do tratamento e da análise dos sintomas, de modo a abordar incapacidades funcionais específicas de cada paciente. Os desfechos considerados importantes para cada paciente devem então ser medidos através de uma escala nova, adaptada e utilizada pela primeira vez na depressão, que incorpora todos os domínios de sintomas e o desempenho funcional. 

A recuperação cognitiva é importante para a recuperação funcional 

A recuperação funcional no TDM facilita o funcionamento psicossocial e no ambiente de trabalho, revelou Yanling He, Professora de Psiquiatria de Shanghai, China. Portanto, as estratégias de tratamento precisam focar nos sintomas cognitivos para melhorar os sintomas associados a funcionalidade diária do paciente.

A Professora He destacou um estudo no qual 52% dos 164 pacientes com TDM relatavam que as dificuldades cognitivas interferiam seriamente com a sua funcionalidade ocupacional.1Comprometimentos cognitivos da função executiva, memória e atenção continuam mesmo após a depressão ter sido tratada,2ela lembrou.

Quase 70% dos pacientes com TDM tem comprometimentos funcionais importantes

A Professora He também apresentou um estudo com 1051 pessoas com TDM, com emprego em horário integral, mostrando forte associação entre o aumento da gravidade dos sintomas depressivos e a piora da funcionalidade cognitiva percebida, segundo as pontuações do Questionário de Déficits Percebidos (PDQ) (p<0.0001).3

Além disso, já foi comprovado que medidas subjetivas dos sintomas cognitivos explicam melhor a variabilidade do desempenho no trabalho do que o grau de gravidade do TDM, afirmou a professora.4

O comprometimento funcional persiste, apesar do tratamento

No momento do diagnóstico, quase 70% dos pacientes com TDM apresentam grave comprometimento funcional, afirmou Bernhard Baune, Professor de Psiquiatria de Melbourne, Austrália; e após o tratamento, muitos pacientes continuam a apresentar comprometimentos funcionais no ambiente de trabalho6e em sua vida social.7A melhora dos desfechos funcionais, portanto, deve ser uma prioridade do tratamento. 

Muitos pacientes continuam a apresentar comprometimentos funcionais apesar do tratamento

O impacto negativo do TDM agudo no desfecho funcional psicossocial é mediado pelas funções cognitivas executivas e espaciais, acrescentou o Professor Baune. No estudo Adelaide, Função Cognitiva e Humor, as funções executivas foram os principais preditores independentes para desfechos psicossociais em pacientes em remissão.9

Os médicos com frequência subestimam a importância dos sintomas cognitivos 

As expectativas dos profissionais de saúde muitas vezes não refletem as expectativas que os pacientes têm do resultado de um tratamento para depressão. O Professor Baune descreveu uma pesquisa online realizada com 650 psiquiatras, 366 clínicos gerais, 30 neurologistas e 2008 pacientes com TDM do Brasil, Canadá, México, Coréia do Sul, EUA, França, Itália e Espanha.

Médicos e pacientes não têm as mesmas expectativas quanto ao tratamento

A pesquisa revelou que, em comparação com as respostas dos pacientes, os médicos atribuíam menor importância ao tratamento de sintomas físicos e cognitivos, sendo que a maior divergência estava relacionada aos sintomas cognitivos na fase aguda do TDM.10

Será que estamos fazendo as perguntas certas aos pacientes com depressão?

A maioria dos psiquiatras não mede o desfecho quando trata um paciente com depressão, disse Koen Demyttenaere, Professor de Psiquiatria do Psychiatric Center KU Leuven, na Bélgica. E ao medirmos o desfecho, estamos medindo aquilo que realmente importa para os pacientes? Por exemplo, em um estudo descrito pelo Professor Baune, 55% dos 274 pacientes que tiveram pontuação ≤7 na Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton (HAM-D17) - que não foi desenhada para medir sintomas cognitivos - não se consideravam em remissão.11

Quais escalas deveríamos usar? Elas deveriam ser subjetivas ou objetivas?

O Professor Demyttenaere defendeu a necessidade de medir o desfecho usando escalas que avaliem a função cognitiva, como:

  • o Questionário de Déficits Percebidos, com 20 ou com 5 itens (PDQ-20 ou PDQ-5), um questionário subjetivo; preenchido pelo próprio paciente
  • o Teste de Substituição de Dígitos por símbolos (DSST);
  • THINC-it

Tanto o DSST, quanto o THINC-it possibilitam a avaliação objetiva dos quatro domínios da função cognitiva - função executiva, velocidade psicomotora, atenção e memória que estão comumente alterados na depressão.

Se não fizermos as perguntas certas, como podemos melhorar, e como podemos atingir a recuperação funcional?

A recuperação no TDM deveria incluir tanto a recuperação sintomática quanto a funcional, envolvendo uma tomada de decisão compartilhada, disse o Professor Baune. As metas do tratamento dependem das:

  • fases da doença - os três domínios de sintomas (emocional, físico e cognitivo) em todas as fases (aguda, pós-aguda e remissão) precisam ser abordados;
  • necessidades de cada paciente.

Mark Opler, Professor Assistente de Psiquiatria em Nova Iorque, EUA, concordou e defendeu uma abordagem de tomada de decisão compartilhada que:

  • reconheça a heterogeneidade do TDM e dos pacientes com TDM;
  • permita personalizar as metas de tratamento, envolvendo os próprios pacientes no processo decisório.

O envolvimento dos pacientes na tomada de decisão, no estabelecimento de metas e na medição dos desfechos facilita a recuperação funcional

O Professor Opler descreveu uma abordagem de atingimento de metas, e o êxito de sua adaptação na depressão, para uso na mensuração dos avanços dos pacientes em direção às metas identificadas no plano de tratamento. Metas para diferentes domínios do TDM - psicológico, motivacional, emocional, físico e cognitivo - são determinadas através de uma discussão colaborativa sobre a experiência dos pacientes com TDM e seus sintomas, e sobre como isso impactou suas vidas.

Depois, é fundamental medir os desfechos considerados relevantes para os pacientes, usando escalas apropriadas que incluam todos os domínios de sintomas e de desempenho funcional.

Educational financial support for this symposium was provided by H. Lundbeck A/S

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