À sombra da mania: disfunção cognitiva e depressão no transtorno bipolar

Embora os episódios maníacos ou hipomaníacos sejam as características que definem o transtorno bipolar (TB), os episódios depressivos são mais prevalentes e contribuem mais para o ônus da doença.1 Juntamente com as disfunções cognitivas, que são características, mas frequentemente negligenciadas no TB, estas permanecem sendo necessidades médicas não atendidas nessa doença complexa. Em uma palestra especial no Congresso do Colégio Asiático de Neuropsicofarmacologia (AsCNP), os especialistas forneceram informações sobre a natureza da disfunção cognitiva no TB, destacando suas semelhanças e diferenças com aquelas observadas na esquizofrenia e atualizando as abordagens que têm surgido para o manejo da disfunção cognitiva e da depressão no TB.

Disfunção cognitiva no transtorno bipolar: uma trajetória neuroprogressiva

Sugerindo um continuum em vez de uma dicotomia entre a esquizofrenia e o TB, Allan Young, professor do King’s College London, Reino Unido, caracterizou a disfunção cognitiva normalmente vista no TB, descrevendo importantes semelhanças e diferenças com relação àquelas observadas na esquizofrenia:

  • Em média, as crianças que desenvolvem esquizofrenia posteriormente em suas vidas têm menor capacidade cognitiva em comparação com seus pares saudáveis, enquanto as crianças que desenvolvem TB posteriormente, tendem a ter capacidade cognitiva pré-mórbida média à acima da média.2
  • Na esquizofrenia, os comprometimentos tendem a ser globais nos domínios cognitivos, enquanto o TB tende a afetar domínios cognitivos específicos.3
  • Enquanto o declínio cognitivo tende a se estabilizar após o primeiro episódio na esquizofrenia, os pacientes com TB sofrem uma queda nas funções cognitivas a cada episódio de humor, que é sustentada durante a eutimia, resultando em um padrão de declínio progressivo ou até mesmo acelerado ao longo do tempo.4
  • Pacientes com transtorno bipolar experimentam uma queda nas funções cognitivas a cada episódio de humor, resultando em um padrão de declínio progressivo ou até mesmo acelerado ao longo do tempo.

Embora o declínio cognitivo durante o curso da doença bipolar possa parecer estar relacionado principalmente a episódios maníacos, o professor Young observou isso como provavelmente um artefato, devido à natureza menos claramente definida da depressão, argumentando que os episódios depressivos são, no mínimo, prejudiciais para as funções cognitivas dos pacientes.

 

Os dados genéticos podem fornecer uma janela para a natureza da disfunção cognitiva

O professor Young continuou explicando como as análises genéticas aprofundaram nossa compreensão das observações comportamentais. Por exemplo, os estudos de associação ampla do genoma (GWAS) descobriram uma sobreposição poligênica entre esquizofrenia e habilidades cognitivas mais baixas, enquanto nenhuma ou mesmo uma correlação genética positiva é observada no TB.5

Segundo o professor, esses dados indicam que, na esquizofrenia, a doença e a disfunção  cognitiva parecem ser explicadas por uma vulnerabilidade geral do cérebro enraizada na arquitetura genética, enquanto as disfunções cognitivas no TB provavelmente devem ser consideradas como um domínio dos sintomas característicos da doença e independentes dos sintomas de humor.

Os episódios depressivos podem ser, no mínimo, tão prejudiciais para a função cognitiva dos pacientes quanto os episódios maníacos.

Embora a intervenção precoce possa ter o potencial de interromper ou até reverter a neuroprogressão, a disfunção cognitiva recebeu pouca atenção como alvo de tratamento no TB, e atualmente não existe tratamento aprovado, disse o professor Young. Ele terminou sua fala destacando a necessidade de avaliação adequada da disfunção cognitiva no momento em que os pacientes não estão em um episódio de humor e propôs estratégias de manejo que combinam abordagens de remediação cognitiva personalizadas e baseadas em evidências por meio de farmacoterapia otimizada, com agentes anti-glicocorticoides6 como exemplo de candidato a tratamento farmacológico.

 

Foco na depressão bipolar – desafios atuais e oportunidades futuras

O professor Lakshmi Yatham, da Universidade da Colúmbia Britânica, Canadá, continuou a sessão apontando o impacto subestimado da depressão bipolar, não apenas para a neuroprogressão, mas também para o comprometimento funcional, a qualidade de vida e o risco de suicídio.

Ele observou que, embora o tratamento antidepressivo combinado com um agente antimaníaco – um estabilizador de humor ou um antipsicótico – seja  uma estratégia clínica comum que possa ter algum efeito, essa abordagem pode não funcionar para todos os pacientes e, sobretudo, o tratamento antidepressivo adjuvante não deve ser utilizado para tratamento de manutenção além do episódio agudo, devido ao risco de mudança para mania ou hipomania.7

O impacto da depressão bipolar é subestimado, não apenas para a neuroprogressão, mas também para o comprometimento funcional, a qualidade de vida e o risco de suicídio, e as atuais opções de tratamento são limitadas.

Com as limitadas opções de tratamento para a depressão bipolar, o professor Yatham recomendou avanços metodológicos, com o intuito de superar os desafios históricos na descoberta de medicamentos, e também apresentou evidências novas para futuras abordagens candidatas, incluindo agentes glutamatérgicos e anti-inflamatórios, estimulação magnética transcraniana e terapia com luz,8 concluindo, assim, a sessão com uma mensagem de esperança.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referências

1. Tondo et al. Curr Neuropharmacol 2017 Apr;15(3):353-358

2. Koenen et al. Am J Psychiatry. 2009 Jan; 166(1): 50–57

3. Martinez-Aran et al. Bipolar Disord 2007

4. Lewandowski et al. Psychol Med 2011; 41:225-241

5. Smeland et al. Mol Psychiatry 2019. Published online 4 Jan 2019

6. Watson et al Biol Psychiatry 2012 Dec 1;72(11):943-9

7. McGirr et al. Lancet Psychiatry. 2016 Dec;3(12):1138-1146

8. Yatham et al. Bipolar Disord. 2018 Mar; 20(2): 97–170

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