Equilibrando eficácia e tolerabilidade para personalizar as escolhas de tratamento na esquizofrenia

Por que precisamos escolher os antipsicóticos?

Mecanismos neuroadaptativos podem melhorar a função cognitiva, aumentar a resiliência e facilitar a recuperação funcional

A esquizofrenia é um distúrbio multifatorial, sem "fórmula mágica" em relação ao tratamento, explicou Marco Riva (Universidade de Milão, Itália). O espectro de sintomas está relacionado à disfunção de diferentes circuitos neurais¹ que envolvem uma variedade de receptores.²

Os antipsicóticos disponíveis possuem perfis farmacológicos heterogêneos, que diferem no perfil do receptor. A chave para o efeito dos antipsicóticos nos sintomas psicóticos tem sido a modulação dos receptores de dopamina D₂, porém os medicamentos variam em relação à razão de afinidade de 5HT_2a/D₂, bloqueio prolongado versus dissociação rápida, agonismo parcial versus antagonismo e seletividade funcional. Além disso, os antipsicóticos de segunda geração possuem perfis de multireceptores, que não se limitam ao receptor D₂.

A assinatura dos antipsicóticos vai além da modulação da liberação do neurotransmissor, chegando a efeitos sinápticos mais amplos,³ que conduzem a mecanismos neuroadaptativos.⁴ Em longo prazo, esses mecanismos neuroadaptativos podem melhorar a função cognitiva, aumentar a resiliência e facilitar a recuperação funcional de pacientes com esquizofrenia.^4,5

Como escolher entre os antipsicóticos, em relação à eficácia e segurança

Equilibre eficácia e tolerabilidade, tanto quanto possível

Christoph Correll (Zucker School of Medicine, Nova Iorque, EUA) considerou opções de tratamento para os diferentes estágios da doença. Para o primeiro episódio psicótico, os antipsicóticos de segunda geração são mais eficazes do que os de primeira geração, sem diferença significativa entre eles, sugerindo que o perfil de efeitos adversos guiará a escolha do tratamento.⁶ 

Para o tratamento agudo de diversos episódios, uma metanálise de rede comparando 32 antipsicóticos mostrou que as diferenças de efeitos adversos foram mais marcantes do que as diferenças de eficácia⁷ e a metanálise de antipsicóticos de segunda geração para tratamento de manutenção não demonstrou superioridade consistente de qualquer agente em relação à eficácia ou tolerabilidade.⁸

O professor Correll enfatizou que eficácia e tolerabilidade devem ser equilibradas tanto quanto possível. Desenvolvimentos futuros na medicina de precisão, cuidados baseados em medições e novos mecanismos de ação ajudariam na tomada de decisões.

Qual medicamento para qual paciente?

A escolha do antipsicótico deve ser adaptada às características e necessidades do paciente

Andrea Fagiolini (Universidade de Siena, Itália) discutiu como as opções de tratamento individualizado podem ser feitas na prática clínica. Os pacientes diferem quanto a sintomas e comorbidades, prioridades e objetivos do tratamento, e grau de aceitação para efeitos adversos específicos. As diferenças entre os antipsicóticos, em termos de perfil do receptor alvo,^9,10 influenciarão a eficácia e a tolerabilidade^11-13 e, portanto, o resultado funcional:

• Antagonismo de D₂ - eficácia em sintomas positivos, porém serão observados sintomas extrapiramidais (SEPs) e efeitos endócrinos
• Antagonismo de 5HT_2A - eficácia em sintomas negativos e SEPs reduzidos
• Alta razão de afinidade entre 5HT_2A/D₂ - eficácia antipsicótica e SEPs reduzidos (em comparação com D₂ isoladamente)
• Agonismo de 5HT_1A - atividade antidepressiva e ansiolítica, melhora da cognição e SEPs reduzidos
• Antagonismo de 5HT_1D e _2C  - atividade antidepressiva
• Antagonismo de α₁ - poderá ser observada hipotensão postural
• Antagonismo de H₁ - poderão ser observados sedação e ganho de peso
• Antagonismo de M₁ - poderão ser observados efeitos anticolinérgicos (p. ex., comprometimento cognitivo)

Até que tenhamos preditores confiáveis de resposta intra-individual, a escolha do antipsicótico precisará ser adaptada às características e necessidades do paciente, considerando:

• Perfis de eficácia diferentes
• Perfis de tolerabilidade diferentes
• Características individuais do paciente que influenciam ações farmacológicas antipsicóticas
• Preferência individual do paciente

O apoio financeiro educacional para este simpósio satélite foi fornecido pela Angelini.