Equilibrando eficácia e tolerabilidade para personalizar as escolhas de tratamento na esquizofrenia

A Iniciativa da Medicina de Precisão foi lançada em 2015 nos Estados Unidos. Esta abordagem para prevenção e tratamento de doenças leva em consideração as diferenças individuais nos genes, ambientes e estilos de vida dos pacientes. Esta vem obtendo sucesso em muitas áreas da medicina, e este simpósio satélite do Congresso Europeu de Psiquiatria da Associação Europeia de Psiquiatria – EPA 2020 discutiu como os princípios estão sendo aplicados às opções de tratamento da esquizofrenia.

Por que precisamos escolher os antipsicóticos?

Mecanismos neuroadaptativos podem melhorar a função cognitiva, aumentar a resiliência e facilitar a recuperação funcional

A esquizofrenia é um distúrbio multifatorial, sem "fórmula mágica" em relação ao tratamento, explicou Marco Riva (Universidade de Milão, Itália). O espectro de sintomas está relacionado à disfunção de diferentes circuitos neurais1 que envolvem uma variedade de receptores.2

Os antipsicóticos disponíveis possuem perfis farmacológicos heterogêneos, que diferem no perfil do receptor. A chave para o efeito dos antipsicóticos nos sintomas psicóticos tem sido a modulação dos receptores de dopamina D2, porém os medicamentos variam em relação à razão de afinidade de 5HT2a/D2, bloqueio prolongado versus dissociação rápida, agonismo parcial versus antagonismo e seletividade funcional. Além disso, os antipsicóticos de segunda geração possuem perfis de multireceptores, que não se limitam ao receptor D2.

A assinatura dos antipsicóticos vai além da modulação da liberação do neurotransmissor, chegando a efeitos sinápticos mais amplos,3 que conduzem a mecanismos neuroadaptativos.4 Em longo prazo, esses mecanismos neuroadaptativos podem melhorar a função cognitiva, aumentar a resiliência e facilitar a recuperação funcional de pacientes com esquizofrenia.4,5

Como escolher entre os antipsicóticos, em relação à eficácia e segurança

Equilibre eficácia e tolerabilidade, tanto quanto possível

Christoph Correll (Zucker School of Medicine, Nova Iorque, EUA) considerou opções de tratamento para os diferentes estágios da doença. Para o primeiro episódio psicótico, os antipsicóticos de segunda geração são mais eficazes do que os de primeira geração, sem diferença significativa entre eles, sugerindo que o perfil de efeitos adversos guiará a escolha do tratamento.

Para o tratamento agudo de diversos episódios, uma metanálise de rede comparando 32 antipsicóticos mostrou que as diferenças de efeitos adversos foram mais marcantes do que as diferenças de eficácia7 e a metanálise de antipsicóticos de segunda geração para tratamento de manutenção não demonstrou superioridade consistente de qualquer agente em relação à eficácia ou tolerabilidade.8

O professor Correll enfatizou que eficácia e tolerabilidade devem ser equilibradas tanto quanto possível. Desenvolvimentos futuros na medicina de precisão, cuidados baseados em medições e novos mecanismos de ação ajudariam na tomada de decisões.

Qual medicamento para qual paciente?

A escolha do antipsicótico deve ser adaptada às características e necessidades do paciente

Andrea Fagiolini (Universidade de Siena, Itália) discutiu como as opções de tratamento individualizado podem ser feitas na prática clínica. Os pacientes diferem quanto a sintomas e comorbidades, prioridades e objetivos do tratamento, e grau de aceitação para efeitos adversos específicos. As diferenças entre os antipsicóticos, em termos de perfil do receptor alvo,9,10 influenciarão a eficácia e a tolerabilidade11-13 e, portanto, o resultado funcional:

  • Antagonismo de D2 - eficácia em sintomas positivos, porém serão observados sintomas extrapiramidais (SEPs) e efeitos endócrinos
  • Antagonismo de 5HT2A - eficácia em sintomas negativos e SEPs reduzidos
  • Alta razão de afinidade entre 5HT2A/D2 - eficácia antipsicótica e SEPs reduzidos (em comparação com D2 isoladamente)
  • Agonismo de 5HT1A - atividade antidepressiva e ansiolítica, melhora da cognição e SEPs reduzidos
  • Antagonismo de 5HT1D e 2C  - atividade antidepressiva
  • Antagonismo de α1 - poderá ser observada hipotensão postural
  • Antagonismo de H1 - poderão ser observados sedação e ganho de peso
  • Antagonismo de M1 - poderão ser observados efeitos anticolinérgicos (p. ex., comprometimento cognitivo)

Até que tenhamos preditores confiáveis de resposta intra-individual, a escolha do antipsicótico precisará ser adaptada às características e necessidades do paciente, considerando:

  • Perfis de eficácia diferentes
  • Perfis de tolerabilidade diferentes
  • Características individuais do paciente que influenciam ações farmacológicas antipsicóticas
  • Preferência individual do paciente

O apoio financeiro educacional para este simpósio satélite foi fornecido pela Angelini.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referências
  1. Williams LM. Lancet Psychiatry 2016;3:472-80
  2. Aringhieri S, et al. Pharmacol Ther 2018;192:20-41
  3. Li J, et al. Schizophr Res 2018;192:194-204
  4. Luoni A, et al. Int J Neuropsychopharmacol 2015;18:puy061
  5. Calabrese F, et al. J Psychopharmacol 2020;34:420-8
  6. Zhu Y, et al. Lancet Psychiatry 2017;4:694-705
  7. Huhn M, et al. Lancet 2019;394:939-51
  8. Kishimoto T, et al. World Psychiatry 2019;18:208-224
  9. Gareri P, et al. Clin Interv Aging 2014;9:1363-73
  10. Correll CU, et al. Trends Mol Med 2011;17:92-107
  11. Zom SH, et al. Interactive Monoaminergic Brain Disorders 1999;377-93
  12. Tandon R, et al. J Serotonin Res 1997;4:159-77
  13. Leucht S, et al. Am J Psychiatry 2017;174:927-42
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