A Iniciativa da Medicina de Precisão foi lançada em 2015 nos Estados Unidos. Esta abordagem para prevenção e tratamento de doenças leva em consideração as diferenças individuais nos genes, ambientes e estilos de vida dos pacientes. Esta vem obtendo sucesso em muitas áreas da medicina, e este simpósio satélite do Congresso Europeu de Psiquiatria da Associação Europeia de Psiquiatria – EPA 2020 discutiu como os princípios estão sendo aplicados às opções de tratamento da esquizofrenia.
Por que precisamos escolher os antipsicóticos?
Mecanismos neuroadaptativos podem melhorar a função cognitiva, aumentar a resiliência e facilitar a recuperação funcional
A esquizofrenia é um distúrbio multifatorial, sem "fórmula mágica" em relação ao tratamento, explicou Marco Riva (Universidade de Milão, Itália). O espectro de sintomas está relacionado à disfunção de diferentes circuitos neurais1 que envolvem uma variedade de receptores.2
Os antipsicóticos disponíveis possuem perfis farmacológicos heterogêneos, que diferem no perfil do receptor. A chave para o efeito dos antipsicóticos nos sintomas psicóticos tem sido a modulação dos receptores de dopamina D2, porém os medicamentos variam em relação à razão de afinidade de 5HT2a/D2, bloqueio prolongado versus dissociação rápida, agonismo parcial versus antagonismo e seletividade funcional. Além disso, os antipsicóticos de segunda geração possuem perfis de multireceptores, que não se limitam ao receptor D2.
A assinatura dos antipsicóticos vai além da modulação da liberação do neurotransmissor, chegando a efeitos sinápticos mais amplos,3 que conduzem a mecanismos neuroadaptativos.4 Em longo prazo, esses mecanismos neuroadaptativos podem melhorar a função cognitiva, aumentar a resiliência e facilitar a recuperação funcional de pacientes com esquizofrenia.4,5
Como escolher entre os antipsicóticos, em relação à eficácia e segurança
Equilibre eficácia e tolerabilidade, tanto quanto possível
Christoph Correll (Zucker School of Medicine, Nova Iorque, EUA) considerou opções de tratamento para os diferentes estágios da doença. Para o primeiro episódio psicótico, os antipsicóticos de segunda geração são mais eficazes do que os de primeira geração, sem diferença significativa entre eles, sugerindo que o perfil de efeitos adversos guiará a escolha do tratamento.6
Para o tratamento agudo de diversos episódios, uma metanálise de rede comparando 32 antipsicóticos mostrou que as diferenças de efeitos adversos foram mais marcantes do que as diferenças de eficácia7 e a metanálise de antipsicóticos de segunda geração para tratamento de manutenção não demonstrou superioridade consistente de qualquer agente em relação à eficácia ou tolerabilidade.8
O professor Correll enfatizou que eficácia e tolerabilidade devem ser equilibradas tanto quanto possível. Desenvolvimentos futuros na medicina de precisão, cuidados baseados em medições e novos mecanismos de ação ajudariam na tomada de decisões.
Qual medicamento para qual paciente?
A escolha do antipsicótico deve ser adaptada às características e necessidades do paciente
Andrea Fagiolini (Universidade de Siena, Itália) discutiu como as opções de tratamento individualizado podem ser feitas na prática clínica. Os pacientes diferem quanto a sintomas e comorbidades, prioridades e objetivos do tratamento, e grau de aceitação para efeitos adversos específicos. As diferenças entre os antipsicóticos, em termos de perfil do receptor alvo,9,10 influenciarão a eficácia e a tolerabilidade11-13 e, portanto, o resultado funcional:
- Antagonismo de D2 - eficácia em sintomas positivos, porém serão observados sintomas extrapiramidais (SEPs) e efeitos endócrinos
- Antagonismo de 5HT2A - eficácia em sintomas negativos e SEPs reduzidos
- Alta razão de afinidade entre 5HT2A/D2 - eficácia antipsicótica e SEPs reduzidos (em comparação com D2 isoladamente)
- Agonismo de 5HT1A - atividade antidepressiva e ansiolítica, melhora da cognição e SEPs reduzidos
- Antagonismo de 5HT1D e 2C - atividade antidepressiva
- Antagonismo de α1 - poderá ser observada hipotensão postural
- Antagonismo de H1 - poderão ser observados sedação e ganho de peso
- Antagonismo de M1 - poderão ser observados efeitos anticolinérgicos (p. ex., comprometimento cognitivo)
Até que tenhamos preditores confiáveis de resposta intra-individual, a escolha do antipsicótico precisará ser adaptada às características e necessidades do paciente, considerando:
- Perfis de eficácia diferentes
- Perfis de tolerabilidade diferentes
- Características individuais do paciente que influenciam ações farmacológicas antipsicóticas
- Preferência individual do paciente
O apoio financeiro educacional para este simpósio satélite foi fornecido pela Angelini.
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