Evolução das estratégias de tratamento no Transtorno Depressivo Maior

Nos últimos 60 anos, o tratamento para pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) sofreu mudança transformadora. Existem agora diversas estratégias terapêuticas e tratamentos com diferentes mecanismos de ação, abordando também a resposta insatisfatória aos antidepressivos, que podem oferecer o potencial de individualizar o tratamento. A evolução das estratégias de tratamento do TDM foi discutida nesta sessão especial patrocinada pela Lundbeck no AsCNP 2021 (Congresso do Colégio de Neuropsicofarmacologia da Ásia).

As metas de tratamento para o TDM mudaram significativamente nas últimas décadas, explicou o professor Fagiolini, da Universidade de Siena, Itália, durante esta sessão no AsCNP Virtual 2021. Há cinquenta anos, o objetivo do tratamento era simplesmente alcançar uma resposta, ou uma redução de 50% nos sintomas de acordo com escalas específicas. À medida que melhores tratamentos se tornaram disponíveis, a remissão tornou-se possível. Agora, fomos mais longe: os médicos ainda querem resposta e remissão, mas o principal objetivo é alcançar a recuperação funcional completa, onde os sintomas estão essencialmente ausentes e o paciente retorna à pré-morbidade.1

Agora, o principal objetivo no TDM é alcançar a recuperação funcional plena

 

As opções de tratamento mantiveram as metas terapêuticas no TDM?

O tratamento para o TDM também evoluiu significativamente nos últimos 60 anos, explicou o professor Philip Gorwood, da Universidade de Paris, França; passamos de antidepressivos tricíclicos, disponíveis pela primeira vez na década de 1950, para antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (ISRSs) e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs), que se tornaram disponíveis nas décadas de 1980 e 1990, e finalmente para os fármacos que temos disponíveis atualmente, com mecanismos de ação multimodais.

Mesmo com os tratamentos atuais, no entanto, pacientes com TDM ainda apresentam comprometimentos funcionais e na qualidade de vida (QV). Uma análise observacional de 1.297 pacientes com TDM mostrou que apenas 34% dos indivíduos tratados com ISRS/IRSN alcançaram uma recuperação funcional após 16 semanas de tratamento.2

Uma consideração importante na escolha do tratamento para o TDM é a dificuldade de se tratar doença quanto mais tempo se passa;3 quanto maior e mais frequentes os episódios, menor a chance de resposta, explicou o professor Gorwood. Além disso, a resposta adequada em linhas de tratamento posteriores pode não ser alcançada com alteração do tratamento. No estudo STAR*D, menos de 1 paciente em cada 5 alcançou resposta adequada com a terceira terapia na sequência de tratamento,3 destacando a importância de encontrar o tratamento mais adequado o mais rápido possível.

O TDM torna-se mais difícil de tratar com o tempo

 

A potencialização com antipsicóticos pode melhorar a individualização do tratamento?

A potencialização com um antipsicótico (AP) é uma opção terapêutica em pacientes com resposta insatisfatória ao tratamento antidepressivo. Os APs atípicos são um grupo heterogêneo de fármacos que possuem farmacologia complexa, ligando-se a múltiplos receptores de dopamina e serotonina, além de interagirem com as vias noradrenérgicas, histaminérgicas e colinérgicas, explicadas na sessão pelo Professor Fagiolini.4 Não há dois APs atípicos que tenham a mesma ação nos receptores, oferecendo o potencial de combinar o perfil de um fármaco com o perfil clínico individual dos pacientes.4

Outras opções no caso de resposta insatisfatória ao tratamento antidepressivo inicial são: a otimização da abordagem inicial (garantindo dose adequada e titulação do tratamento), a troca para outro antidepressivo e a combinação de antidepressivos. Outras abordagens adjuvantes incluem a adição de lítio, um benzodiazepinico ou psicoterapia. Cada uma dessas estratégias foi considerada em várias diretrizes.5-8

 

O tratamento da anedonia oferece uma porta de entrada para a melhora de outros sintomas do TDM

Um fator importante para melhorar a Qualidade de Vida e a funcionalidade em pacientes com TDM é o tratamento da anedonia.9-11 Anedonia é uma característica central do TDM12,13 e, quando presente, é difícil melhorar outros sintomas do TDM,11 explicou o Professor Fagiolini. A presença de anedonia está associada a maiores taxas de isolamento social, comprometimento social, reatividade do humor, em ruminar sobre eventos passados e variação diurna do humor.9

A anedonia também é um preditor negativo do tempo de remissão e recuperação em pacientes com TDM tratados com antidepressivos. Em um estudo de um ano em pacientes com TDM tratados com antidepressivos, o tempo para remissão e recuperação aumentou de 128 e 255 dias para 316 e 624 para pacientes com baixa anedonia basal e alta anedonia basal, respectivamente.10

A melhora da anedonia é, portanto, um fator importante a ser considerado no tratamento do TDM.

 

O apoio financeiro educacional para esta sessão foi fornecido pela Lundbeck.

 

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Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referências
  1. Saltiel PF, Silvershein DI. Neuropsychiatr Dis Treat 2015;11:875─88. 
  2. Novick D, et al. Patient Prefer Adherence 2017;11:1859-1868.
  3. Rush AJ, et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-17.
  4. Shayegan D & Stahl S. CNS Spectrums 2004: 9: 6-14.
  5. American Psychological Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association. 2010.
  6. Kennedy SH, et al. Can J Psychiatry. 2016;61:540–560 [CANMAT Section 3].
  7. Parikh SV, et al. Can J Psychiatry. 2016;61:524–539 [CANMAT Section 2].
  8. National Collaborating Centre for Mental Health. Depression: Treatment and Management of Depression in Adults. Updated ed. 2010.
  9. Buckner JD, et al. Psychiatry Res 2008;159:25-30.
  10. Khazanov GK, et al. BehavRes Ther 2020;125:103507.
  11. Uher R, et al. Psychol Med 2012;42:967─80.
  12. Gorwood P. Dialogues Clin Neurosci 2008;10: 291–299.
  13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM-5™. American Psychiatric Publishing, 2013.
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