A diversidade na depressão foi o tema abordado por Koen Demyttenaere (do Hospital Universitário de Gasthuisberg, em Leuven, Bélgica). Ele iniciou sua palestra expondo o número surpreendente de diferentes formas de depressão descritas no DSM-5.

Se um indivíduo pode ser classificado como tendo transtorno depressivo maior (TDM) com base em quaisquer cinco opções de uma lista de nove sintomas, concluímos que há 227 perfis distintos possíveis. E dois pacientes com diagnóstico de depressão podem ter – pelo menos na teoria – apenas um sintoma em comum.

Uma característica marcante dos pacientes incluídos no estudo STAR*D foi o fato de 21% deles apresentarem anedônia mas não humor deprimido – fenômeno este definido muitas vezes pelo termo paradoxal "depressão sem depressão".

O Professor Demyttenaere introduziu, então, seu segundo tema: como a ausência de afeto positivo tem pouca influência sobre a avaliação do resultado. Será que os psiquiatras se interessam assim tão pouco pelo prazer? ele perguntou.

As escalas HAM-D e MADRS não avaliam o afeto positivo; e a função hedônica só é avaliada de forma precária. 

Para evitar esse viés, o Professor Demyttenaere prefere usar a escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D), que inclui 20 itens, seis dos quais avaliam o humor negativo enquanto outros quatro falam da falta de humor positivo.

O Professor acredita que a anedônia é, sem dúvida alguma,  a característica mais marcante da depressão.

Koen Demyttenaere e colegas também desenvolveram a Escala de Afeto e Prazer de Leuven (LAPS), com o objetivo de medir o afeto positivo e a anedônia, e retratar mais adequadamente o ponto de vista do paciente.

Diversidade de sintomas, expectativas e crenças

Além da enorme diversidade de sintomas depressivos apresentados pelos pacientes, há também uma ampla gama de escalas utilizadas para avaliar a resposta ao tratamento. As expectativas são igualmente diversas – dos pacientes entre si e entre pacientes e médicos. Isso é fundamental pois afeta o desfecho.

Para os pacientes, as prioridades são: encontrar um sentido para a própria vida, aproveitar a vida e sentir-se bem consigo mesmo. Para os médicos, as prioridades são: redução dos sentimentos negativos e da anedônia, vida social e lazer.

Quanto maior a discrepância entre o ponto de vista do paciente e os objetivos do médico no início do tratamento, pior o resultado após 6 meses de tratamento. 

Personalizando o tratamento

Os pacientes são mais propensos a perceber a redução dos sintomas depressivos com o tratamento medicamentoso quando acreditam que sua doença não é tão afetada por fatores sociais, quando sentem que o médico entendeu o problema e quando a consulta dura mais tempo.

O desfecho também é afetado pela diversidade demográfica. Ouve-se com frequência que a taxa de resposta de 47% à primeira linha de tratamento medida pelo STAR*D é uma decepção, porém alguns grupos apresentam uma resposta significativamente superior.

Dentre as pacientes mulheres, com 14 anos ou mais de escolaridade, sem histórico de trauma ou angústia, 63% apresentaram resposta.

A remissão sintomática não é suficiente

Malcolm Hopwood, da Universidade de Melbourne, na Austrália, discorreu sobre todos estes temas, argumentando que a recuperação da função é a base da remissão e questionando se o conceito de remissão do médico estaria alinhado ou não ao conceito de remissão dos pacientes.

As alterações do afeto negativo na primeira semana são preditoras de remissão na sexta semana -- com apenas metade do tamanho do efeito das alterações do humor positivo. Ele sugeriu que, se fizéssemos perguntas sobre o afeto positivo com maior interesse e atenção, conseguiríamos obter uma personalização mais eficaz, adequando o tratamento a cada paciente e à presença ou ausência de resposta precoce.  

O Professor Hopwood desenvolveu, junto a seus colegas, o índice CHEER -- uma ferramenta para ser usada por médicos do atendimento básico de saúde, na identificação do embotamento afetivo de pacientes com depressão. Na pior das hipóteses, esta ferramenta serve para iniciar o diálogo sobre os resultados prioritários do tratamento a partir do ponto de vista dos pacientes. 

Não basta, na nossa opinião, obter a remissão dos sintomas. Os pacientes dão mais valor aos benefícios funcionais, relacionados sobretudo ao retorno à atividade profissional.

Numa mesa redonda que discutia o papel da psicoterapia, perguntaram ao Professor Hopwood sobre a busca dos pacientes por uma vida com sentido. Segundo ele, ajudamos os pacientes nessa busca, independente da terapia escolhida. O presidente da sessão, Stephen Stahl (da Universidade da Califórnia, em San Diego, EUA) acrescentou que pode ser necessário, embora não seja suficiente, não ter depressão, para encontrar um sentido na vida.