Sintomas negativos - o enigma motivacional

Como melhorar a motivação ao se envolver em exercícios de melhoria motivacional requer um alto nível de comprometimento. Três diferentes abordagens para resolver este enigma foram apresentadas durante o Congresso Internacional da Sociedade de Esquizofrenia (SIRS 2019).

Abordagem da pia da cozinha

Esta descrição foi fornecida por Dawn Velligan, do Centro de Ciências da Universidade do Texas em San Antonio, San Antonio, Texas, EUA. O Dr. Velligan descreveu o programa MOtiVation and Engagement (MOVE - Motivação e Compromisso), programa desenhado para quebrar o ciclo comportamental que reforça atitudes negativas persistentes.

O MOVE incorpora o Treinamento de Adaptação Cognitiva (TAC) em uma abordagem terapêutica expandida de cinco vertentes para melhorar os sintomas negativos e o funcionamento do mundo real em pacientes com esquizofrenia e sintomas negativos significativos e persistentes.

As outras quatro abordagens são:

  • treinamento de habilidades sociais — as habilidades tinham de ser participativas e aplicarem-se diretamente a algum aspecto da vida dos pacientes. Como explicou a Dr. Velligan: “Existem todos os tipos de razões para os pacientes não fazerem alguma coisa. Nós somos meio agressivos. Tentamos tomar decisões, mas às vezes precisamos pressionar.”
  • técnicas Comportamentais Cognitivas (TCC) — para abordar as crenças derrotistas. “Usamos heurística simples, porque se isto for muito difícil, não vai acontecer”, disse a Dra. Velligan.
  • processamento emocional — tanto a terapia de reforço pessoal (como você se sente quando você...?) como as terapias recíprocas, onde os pacientes tentam adivinhar as emoções que são expressas pelas outras pessoas.
  • prazer antecipatório — lembrar os pacientes que uma atividade será agradável com base em uma experiência anteriormente agradável.

Nós tentamos tomar decisões, mas às vezes precisamos pressionar.

MOVE – a motivação gera melhoras

Para determinar se o MOVE foi uma terapia eficaz, os pacientes foram avaliados no início e em intervalos regulares; depois isto, foram avaliados por meio de ferramentas para avaliar os sintomas negativos e os resultados funcionais, além de serem comparados com as terapias padrão. Apenas as melhoras na motivação (NSA-Negative Symptom Assessment) e na socialização e recreação (CAINS- The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms) foram observadas. Dada a contribuição de tantos terapeutas altamente experientes ao longo de 9 meses de sessões semanais, estas descobertas foram decepcionantes. A Dra. Velligan acredita que é necessária uma investigação mais aprofundada de tratamentos para o manejo de sintomas negativos persistentes.

Abordagem de entrevistas motivacionais

Felice Reddy, da UCLA, Los Angeles, EUA, também procurou meios de abordar os sintomas negativos motivacionais. Sua população-alvo foram os veteranos, dos quais 80 tinham esquizofrenia com níveis moderados a altos de sintomas negativos (> CAINS MAP). Ela comparou o uso de TCC, acrescido de entrevistas motivacionais (EM) e de treinamento de habilidades de atenção plena em seus pacientes ao longo de 3 meses de sessões semanais, mais os trabalhos de casa.

O que é Entrevista Motivacional (EM)?

A EM é um guia colaborativo de estilo de conversação  utilizado para fortalecer a motivação intrínseca e o compromisso com a mudança. Como explicou a Dra. Reddy, é um estilo de terapia, onde o terapeuta e o paciente são membros da equipe, em vez de serem meramente o terapeuta e o paciente. Os terapeutas são treinados para fazer perguntas abertas, refletir declarações de apoio, provocar conversas para a mudança, enfatizar a autonomia e, finalmente, resumindo, informar e aconselhar.

A EM é um guia colaborativo de estilo de conversação utilizado para fortalecer a motivação intrínseca e o compromisso com a mudança

Dos 80 selecionados após a avaliação, 34 foram aleatoriamente randomizados para TCC + EM e 39 para treinamento de habilidades de atenção plena (THAP), por 12 semanas. As avaliações de cognição, sintomas, motivação, funcionamento comunitário e crenças derrotistas foram feitas no início, aos 3 meses e após mais 3 meses de acompanhamento, para determinar a viabilidade e a eficácia de ambas as abordagens.

Viável - e melhora dos sintomas negativos motivacionais

Não houve diferença significativa observada entre os grupos em termos de viabilidade - ambas as abordagens foram aceitáveis para os pacientes. A avaliação da eficácia do declínio nos sintomas negativos motivacionais foi estatisticamente significante  melhor naqueles que receberam TCC + EM comparados com o THAP e o efeito foi mantido; outras avaliações de eficácia — as crenças de desempenho derrotista e o funcionamento comunitário não foram diferentes entre os grupos.

O declínio nos sintomas negativos motivacionais foi estatisticamente  significante melhor nos pacientes que receberam TCC + EM comparados com o THAP

Como a Dra. Reddy concluiu, a intervenção destina-se a mudar comportamentos; assim, pode não ser uma surpresa que não ocorram mudanças na cognição. Além disto, a aplicação desta terapia em uma população mais jovem, em vez de veteranos maduros, pode ter resultados diferentes.

Aplicativos contra a apatia

As intervenções da TCC que visam especificamente as atitudes derrotistas tendem a melhorar os sintomas negativos e a funcionalidade na esquizofrenia do que aqueles que não são. Assim, Jason Holden, do Serviço de Psicologia da Faculdade de Medicina de San Diego, San Diego, Califórnia, EUA, delineou uma nova abordagem baseada em aplicativos para direcionar os sintomas negativos — TCC assistidas por dispositivos móveis para sintomas negativos (mCBTn, na sigla em inglês).

mCBTn – o que é isto?

As mCBTn combinam as TCC que atacam atitudes derrotistas (do Dr. Holden e de outras  terapias de habilidades sociais Cognitivo-Comportamental [THSCC] do programa d treinamento de terapia em Grupo) com um aplicativo de celular previamente testado (CBT2go).

Uma tela que registra as conquistas semanais oferece aos provedores das TCC de grupo, informações sobre os pacientes que podem ser incorporados em suas sessões semanais de TCC.

Em um pequeno ensaio, as mCBTn foram testadas em 31 pacientes com esquizofrenia, que apresentavam sintomas negativos moderados a graves persistentes, para determinar se as atitudes derrotistas poderiam ser melhoradas. Os pacientes tiveram de participar de sessões semanais de TCC em grupo com duração de 90 minutos, juntamente com o uso do aplicativo de telefone. O aplicativo é alimentado em um painel que remete as declarações para desafiar as atitudes derrotistas.

Entretanto, o aplicativo foi desenhado não apenas para derrotar as atitudes derrotistas, mas para promover atividades sociais, atividades prazerosas (que foram programadas no dia a dia por meio de lembretes), atividades físicas e monitorar a adesão das atividades domésticas. Uma tela que registra as conquistas semanais oferece aos provedores das TCC do grupo informações sobre os pacientes que podem ser incorporados em suas sessões semanais de TCC.

Suplementação com aplicativos complementa a terapia com TCC

Foram observadas melhoras significativas nas atitudes derrotistas e nos sintomas negativos e positivos em 12, 18 e 24 semanas após o início do estudo. Os níveis de retenção foram mantidos acima de 79%, ao longo deste período de tempo. Este estudo preliminar sugere que a suplementação com aplicativos complementa a terapia com TCC neste grupo de pacientes. No entanto, como apontou o Dr. Holden, foi necessário treinamento para pacientes e terapeutas; alguns pacientes não sabiam como utilizar o smartphone e os aplicativos e nem todos os terapeutas usaram os dados de feedback que o aplicativo estava compilando durante as sessões.

Foram observadas melhoras significativas nas atitudes derrotistas e nos sintomas negativos e positivos em 12, 18 e 24 semanas.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referências
  1. Sarkar S et al. World J Psychiatry 2015;5:352-361
  2. Velligan D et al. Schiz Research 2015; 165:175-180
  3. Reddy LF et al. Scizophr Bull 2018;44:1217-1226
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